张素蓉（四川省广元市中医医院四川广元628000）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0114-02
【摘要】目的通过回顾性分析呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的特点和危险因素，降低VAP的发生，提高对VAP的认识，提出有效的干预措施。方法对我院2009年1月至2012年1月入住重症监护室行机械通气患者进行回顾性分析，对患者的临床特点、相关危险因素、病原菌分布和预后等进行比较分析。结果共收集130例，发生VAP组62例（47.7%），未发生VAP组68例（52.3%）。发生VAP组机械通气时间明显长于未发生VAP组（机械通气时间大于或等于１０ｄ者，发生VAP组占82.1%，未发生VAP组占17.9%），侵袭性操作多的患者发生VAP的比例也高于未发生VAP组，年龄越大、基础疾病越多的患者发生VAP的比例也高于未发生VAP组。
【关键词】肺炎呼吸机危险因素干预措施
1引言
呼吸机相关性肺炎（VentilatorAssociatedPneumonia，VAP）是机械通气过程中常见的并发症之一，是医院获得性肺炎中最严重的类型之一，常导致患者住院时间延长、医疗费用增加、死亡率增加等，需要机械通气的患者病情危重，且侵入性操作和监护措施多,大量应用广谱抗菌药物和免疫抑制剂,增加了VAP的危险性,故预防和控制VAP显得十分重要。现对本院收治的130例机械通气患者临床资料进行观察分析，探讨降低VAP的发生率,以期为VAP的防治提供指导。
2对象与方法
2.1一般资料：研究对象收集本院ICU2009年1月至2012年1月行机械通气时间大于或等于48h且临床资料完整的病例共130例，所有患者机械通气时间大于1月，发生VAP的62例为发生VAP组，其中男40例，女22例。未发生VAP的68例为未发生VAP组，其中男４2例，女26例。两组年龄、性别、机械通气时间、基础疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2调查方法：通过查阅病历资料，对两组患者的年龄、性别、主要基础疾病、相关危险因素、临床特点、ｘ线表现、病原菌分布及其耐药特点、转归等资料进行统计学处理。
2.3诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）[1]VAP诊断标准：（1）呼吸机通气48h后发生的肺炎；（2）与以前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；（3）肺实变征和（或）湿性哕音。并具备以下条件之一者：（1）血WBC大于10×109/L或小于40×109/L，伴或不伴核左移；（2）体温大于37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性；（3）起病后从气管分泌物中分离出新的病原体。
2.4标本的采集：采用一次性无菌吸痰管（带标本收集瓶）经气管导管吸取气道分泌物，标本采集后立即送实验室检验。
2.5鉴定和药敏实验：细菌分离按常规方法进行，采用法国梅里埃公司生产的ATB－Expression分析仪及API细菌鉴定板条进行鉴定。药敏试验采用K-B法，所用纸片购自英国OX-Old公司。按照2007年XLSI/NCCISTL规定判断药敏结果。真菌鉴定采用API系统，质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）和金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）。
2.6统计学方法：采用SPSS12.0统计软件对数据进行处理。计量资料以-x±s表示，采用独立样本的ｔ检验；计数资料以率表示，采用Ｙ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1130例患者VAP年龄分布见表1
表1130例VAP年龄分布
年龄例数比例%
15-30岁32.3
30-60岁3426.2
60以上9371.5
合计130100
3.2130例患者VAP基础疾病分布见表2
表2130例VAP基础疾病分布
3.3130例患者医院感染常见致病菌铜绿假单胞菌31例占首位，其次金黄色葡萄球菌22例、真菌类15例，还有肠球菌、肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，其中混合感染6例。
4讨论（VAP的危险因素）
4.1感染与年龄、基础疾病表1显示，我院ICU发生VAP的患者中，年龄在60岁以上达71.5%。老年人随着年龄的增长，大多伴有慢性疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、肺心病等，加之各器官功能老化，机体免疫功能降低，抵抗力下降，加大了医院感染的易感因素。同时，患有基础疾病是VAP发生机会增加的又一危险因素，表2显示，感染病例中患有基础疾病比率较高，占78.5%，其中糖尿病、恶性肿瘤在前位，占87.7%。本院ICU呼吸机相关性肺炎的感染菌种及其构成比与其他文献报道[2]基本相符。
4.2感染与侵入性操作由于现代医院诊疗技术的不断发展也给VAP增加了机会,ICU患者各种侵入性操作如：中心静脉置管、气管切开、机械通气的时间、留置导尿管、各种引流管等均可诱发VAP的发生，而且，在治疗操作过程中器械污染和交叉感染也是发生VAP的重要因素。对气管插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸患者，大多数需吸痰、留置导尿等，极易导致肺部和泌尿系统感染。
4.3感染与空气、环境ICU患者周转快、流动性强。医务人员相对配比多可造成空气中细菌密度增大。加之ICU设置不尽合理；手卫生设施不够完善、方便，也是造成VAP机会增加的危险因素。
4.4广谱抗菌药物、免疫抑制剂应用表2显示大量广谱抗生素、激素的使用。ICU患者由于病情危重，普遍使用抗菌素，在使用过程中，随意性较强，且起点高，在长期使用无效时才考虑病原学检测［3］，促使内源性感染和多重耐药菌株的产生。
5干预对策
5.1加强ICU管理，严格执行消毒隔离制度遵守无菌技术操作原则是预防ICU呼吸机相关性肺炎的有效措施；在空气微生物含量高峰时段尽量减少侵袭性操作，各种必须的操作要轻稳。定时换气，病房湿式清扫，减少不必要的备皮或采取即时备皮，加强医护人员对患者操作后实施有效地手的清洁消毒，配备必要的设施。谢绝家属探视，工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴好帽子和口罩，进出前后洗手。
5.2各种侵入性操作中已导致污染和感染的环节严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理，严格无菌操作。针对呼吸道的感染因素保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物误吸造成肺炎，吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管，对机械通气患者提倡半卧位姿势；保持集尿路系统的密闭性，减少导尿管与集尿袋的分离及频繁采集标本。减少膀胱冲洗，尽量缩短留置导尿时间；呼吸机及导尿管路规范消毒，控制感染环节。
5.3合理使用抗生素较长时间不合理使用抗生素是导致医院感染的危险因素之一。要根据药敏试验结果选择有效的抗生素，慎用广谱抗生素，严格掌握疗程，不得频繁换药。执行时护士必须掌握用药知识，根据药物的半衰期决定给药时间，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌株的产生。
5.4提高手卫生依从性文献报道[3]由于医务人员的手传播细菌致医院感染约占30%，正确有效地洗手可祛除99%手上的暂住菌。ICU工作人员的洗手依从性较差，医务人员在接触患者后手部致病菌和耐药菌的短暂定植，随之带给其他患者，是造成ICU内交叉感染及耐药菌播散的重要环节，使用无需水洗的含酒精快速洗手液可以提高ICU内洗手依从性，在ICU进出口处、病床旁、治疗车等重要部位配置了无需水洗的含酒精快速洗手液，要求医务人员每次操作前后正确有效地洗手，防止病原菌通过医护人员的手作为传播媒介。
6小结
VAP是医院获得性肺炎的一种特殊类型，指在呼吸机通气48h后发生的肺实质性炎症，是机械通气过程中常见的并发症之一。为了进行机械通气，常需建立人工气道，进行气管插管或气管切开等有创操作，这些有创操作损伤了黏膜上皮，使黏膜纤毛运动功能下降，导致上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入；另一方面，由于人工气道的开放，气道的生理环境发生改变，咽反射减弱，导致上气道的屏障和温湿功能丧失，上气道的天然屏障作用被破坏，正常的气道环境发生改变，使上气道的正常防御功能丧失；插管引起的损伤破坏了气道黏膜，削弱了吞咽和纤毛的清除能力，细菌直接进入下呼吸道或沿气管插管管壁与气道问的间隙移行引起感染，同时，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等可在管壁上形成生物被膜，导致致病菌难于被清除，使感染迁延不愈。机械通气患者为预防应激性溃疡出血，常应用制酸剂，制酸剂的应用可使胃内PH值升高，破坏胃内酸性环境，使肠道细菌过度生长，易导致VAP的发生；另外，机械通气患者常需留置胃管，而长期留置胃管会制约食管括约肌的功能，容易发生食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，使细菌移位，发生胃一肺途径的细菌定植[4]，从而导致VAP。目前认为，对发生胃肠出血临床意义和危险性均很低的机械通气患者尽量避免使用应激性溃疡预防用药；当患者出现应激性胃肠出血的高危因素时才考虑使用预防用药，优先选用硫糖铝。老年人随着年龄增加，组织器官老化，脏器功能减退，特别是随着胸腺萎缩，胸腺素明显减少，T、B淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降[5]；且老年人呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易导致细菌滋生引发感染，是病死率升高的重要原因。有慢性肺部疾病的患者，如COPD患者因平时未进行正规防治，常反复使用广谱抗生素，至患者病情加重、严重呼吸衰竭时才进行机械通气治疗；此类患者呼吸功能、营养状况极差，且多有耐药细菌的定植，导致患者脱机困难，而致使用呼吸机时间明显延长，增加VAP感染机会。免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；广谱抗生素的广泛使用，使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，使得真菌的感染率上升。总之，机械通气患者发生VAP的危险因素较多，最大限度地降低相关的危险性、减少侵人性操作、根据药敏结果及时调整抗生素、控制抑酸药及糖皮质激素的应用、增强营养、采取综合性防治对策可有效降低VAP的发生率。
参考文献
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