钟国坚容兆珍杨润莲冯杏
茂名市第三人民医院广东茂名525200
【摘要】根据我国心理护理的现状，查阅资料，系统分析并结合临床实践，探讨我国心理护理规范化开展的方法及配套条件，建立全国心理护理技术规范，以推动我国心理护理的规范开展，为患者提供优质的护理服务。
【关键词】心理护理；规范化；配套条件
[中图分类号]R47[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）01-293-03
随着现代医学模式的转变，心理护理的作用日益受到重视。1995年中国心理卫生协会心理护理专业委员会在北京成立，心理护理有了国内的最高层次的学术机构，这标志着我国心理护理学科进入新的发展阶段【1】，各层级分别成立了心理护理专业委员会，国内很多学者都进行了心理护理相关理论与技能的培训，许多护士通过继续教育的途径，较系统地掌握了心理护理的理论和技能。在护理专业的学历的学习中增加心理护理的课程比重。2011年3月，护理学成为一级学科，为护理学的发展提供了更大的空间【2】。心理护理作为一门实践性很强的应用学科，已得到普遍认可并广泛应用于临床护理实践。
1目前我国心理护理存在的问题
心理护理作为现代护理模式的重要组成部分，应体现它的专业性。在临床护理工作中，由于护理人员不足，护士除了完成基础护理外，再没有时间为病人提供心理护理；目前医院临床护理工作只注重基础护理、专科护理，心理护理流于形式；所提供的心理护理不够规范，护理人员心理护理的理论和技术的规范化的培训尚未普及；心理护理的作用没有得到有效的体现。
1.1护理人员严重不足
据来自网易的数据，早在1978年，卫生部就规定医疗卫生机构病床与护士的配备比例不得低于1∶0.4，但37年后的今天，即便在三级医院，这一比例也经常是一个难以落实的“参考标准”。与此同时的还有高居不下的护士流失率，2014年卫生部的一项调查显示，全国三级医院的护士流失率平均为5.8%，最高的地区达到12%，在上海、广东等发达地区则经常有8%-10%的流失率。
一边是人手严重不足的现状，一边又是高负荷的工作强度，护士们领着廉价工资，还要忍受病患们的各种不理解。2013年，广东省卫计委曾做过调查，只有19%的护士认为“社会尊重护士职业”，25.1%的护士在调查前半年曾受到过患者的辱骂或者肢体暴力，这种情况下也无怪护士们纷纷出走，然而又加重了人手短缺的恶性循环。
中华护理学会曾披露，我国护士严重短缺，甚至达不到26年前的配置标准。我国每千人口护士人数在全世界排名倒数第三。据卫生部对全国400多家医院进行的调查，有些医院，白班护士平均每人要负责15-20名病人，公休、节假日和夜班，护士平均每人要负责40-45名病人。与从前相比，现在病人治疗量大、治疗手段多，往往要求也高，可是却连26年前护理量低时的护士配置标准都没达到，这个反差确实令人吃惊；精神卫生机构的精神科护士缺编更加严重，据某地级市精神卫生机构护理人力资源现状的调查结果显示：没有一间精神卫生机构的床护比达到1：0.2的，民营医院甚至达不到1：0.05。
1.2学历教育中心理护理知识有限，临床缺乏实习【3】
1.2.1心理护理知识在护理学科教学中的目标不明确
目前高等教育心理护理的课程设置没有体现出护理心理学课程在人才培养目标中的地位和作用定位。
1.2.2心理护理知识教材缺乏系统性和实用性
现在的教材设置为普通心理学、医学心理学和心理护理三大块的相关知识拼凑而成的。没有依据整体护理对护理从业人员的护理人文素质、心理护理和心理健康教育专业能力的要求，设计教材的知识技能结构及其内容。在护理实践中非常重要的心理学理论和知识，如主要阐述人在不同发展阶段的心理活动规律和心理特征，以及如何维护发展不同阶段个体心理健康的发展，以及如何维护不同阶段个体心理健康与心理卫生，教材中却没有涉及到。
1.2.3学时少
心理学作为护理专业的主干学科，目前中专只有36学时，本科学历只有40-50学时，学时数太少，学到相关的知识无法满足护士进行临床心理护理的需要。
1.2.4缺乏临床实习经历
由于教学医院的临床科室尚未规范开展心理护理，所以护生在临床实习过程中，很少有心理护理的临床实习经历。
1.3心理护理流程全国尚未有统一的规范。
目前，每次心理护理需要的时间、采取的形式和方法、全国没有统一的标准，给心理护理的开展带来困难。
1.4心理护理没有实行有偿收费
1.4.1我国的收费体系没有体现出护士的价值【4】。
护士工作要么没有收费项目，要么远低于成本，这两个原因加在一起，导致了占医院总人数一半以上的护理队伍，所创造的收入普遍仅主占医院总收入的不足1%，有的医院仅占0.5%，难怪医院院长普遍认为，护理人数越多，成本越高，医院越亏损。所以要求增加护士人数简直就是难上加难。
1.4.2心理护理只是级别护理中的一项内容
目前，我国的心理咨询、心理治疗均作为一个治疗项目进行有偿服务收费，而心理护理没有收费，只是级别护理中的一项内容，而本身级别护理收费严重偏低，但是内涵丰富，而护理级别收费大部分地区一级护理费在10元/天左右，中国护士的时薪平均为3.27元（人民币），本身已经体现不到护士的劳动价值；而美国助理护士的时薪约20美元，注册护士40美元，而指导护士的时薪却高达100美元【5】。
2我国心理护理规范开展的配套条件
根据心理护理的要求，规范开展心理护理必须有相应的配套条件：增加学历阶段心理护理相关专业的课程设置；政府增加对心理护理知识培训的投入；物价部门批准心理护理项目的收费；社保部门将心理护理项目纳入医保的报销范围；卫生行政部门设置全国统一心理护理专科护士培训课程内容；医疗机构增加护士并进行毕业后继续教育的培训；制定并实行心理护理专科护士二级准入制度，使心理护理走上规范化、专业化、可持续发展的道路，为服务对象提供以人为本的、满足需要的、个体化的、优质的心理护理服务。
2.1增加护理心理学的课程设置和学时数量
2.1.1心理学基础：
是以心理学的基础知识和基本理论为框架结构，主要包括心理活动过程、人格、心理防御与心理应激、心理社会因素与健康和心理学的基本理论。
2.1.2发展心理学与心理卫生：
进行发展心理学与心理卫生的相关知识教育，为护生将来在临床开展心理健康教育和进行心理护理奠定系统、坚实的理论基础。
2.1.3心理护理学：
是以心理干预和心理护理为框架结构。主要包括心理咨询、心理测验、心理治疗、心理护理。通过学习，使护生掌握心理护理的技能和方法，运用护理学和心理学的理论和方法，确认和解决服务对象的心理问题，形成良好的心理护理的专业能力。
2.1.4、增加课程的学时数
参照美国、泰国、德国等国家，在四年制本科的学历教育中，平均每年心理护理课程有100学时，我国也可以由原来的50学时改为100学时。使护生在学历教育时就掌握比较系统的心理学知识。
2.1.5、规范心理护理的临床实习案例
规范学生实习期间，要到临床心理科实习，实习时数由原来的零例增加到30一50例。
2.2制定心理护理的流程
心理护理流程
2.3培养心理护理专科护士
2.3.1采用专家函询的方法探讨、设计心理护理专科护士规范化培训课程与培训方式。设立心理护理专科护士，推广心理护理专科护士二级准入制度。
2.3.2采用德尔菲法编制《心理护理专科护士规范化培训指南》与《心理护理专科护士规范化培训实践手册》
2.3.3建立心理护理专科护士规范化培训的资源共享平台和培训实施管理平台
2.3.4设计心理护理专科护士规范化培训的评价指标体系
执业护士经培训考核合格取得“心理护士资格”后方可从事“心理护理”工作。例如上海市每年均举办“心理护士”资格培训班，经培训考核合格的护士，可获得“心理护士”资格证书，上海市内承认其执业资质。
2.4心理护理作为一个独立项目进行有偿收费
2.4.1将心理护理从级别护理中分离出来，实行有偿收费，推动心理护理的发展
目前，我国的心理咨询、心理治疗均作为一个治疗项目进行有偿服务收费，而心理护理没有收费，是级别护理中的一个内容。在现在医院市场经济化的情况下，护理级别收费严重偏低：如一级护理10元/天，而内涵包括患者的心理护理和基础护理，这也是心理护理无法规范开展的原因之一。例如：做一次心理护理，要达到一定的效果，最少要30分钟-60分钟，而且要连续多次效果才明显。另一方面，心理护理只是级别护理中的一个内容，如某地区的一级护理患者每天的护理费只有10元，护士工作可收取的费用仅为3.27元/小时【6】，心理咨询23元/小时、心理治疗68元/小时，而医疗机构外的心理咨询费用则在100元/小时以上。据笔者所作的对照性研究，规范的心理护理的效果不亚于心理治疗的效果，但护士做心理护理没有收费，体现不到护士的劳动价值，也无法说服医院的管理者们增加护士，护士连完成基础的护理工作都困难，更谈不上有时间去做心理护理了。
所以必须将心理护理从级别护理中分出来，作为一个独立的项目（心理护理）进行有偿收费，而且这项收费要纳入医保报销范围，医疗机构才能按照要求配置护士，心理护理才能有护士有时间去做，否则心理护理流于形式，无法体现心理护理的作用与价值，心理护理只能成为一句空话。这样既能体现护士的劳动价值，又能推动心理护理的开展，使心理障碍患者得到及时的康复，促进心理护理专业的发展。
2.4.2开设心理护理门诊
心理护理作为一个独立的专科，象其他专科如糖尿病专科那样开设心理护理专科门诊。
2.4.3确定心理护理对象：
2.4.3.1所有精神障碍的患者（依据：卫生部关于双相障碍等五个病种的临床路径中病人从入院到出院每天均有进行“心理护理”护理的内容要求。
2.4.3.2大部分教科书中在疾病护理常规的护理措施中均有“心理护理”的描述。所以心理护理应贯穿整个疾病的护理过程中。
2.4.3.3具有不良认知的人群。
2.5确定从事心理护理人员的资质
确定符合以下条件之一的人员具有从事心理护理的资格
2.5.1从事精神科护理工作5年以上的护士（依据：精神卫生法中，可从事“心理治疗”的人员中有：精神科执业医师和心理治疗师，那么精神科执业护士也可从事心理护理工作）。
2.5.2执业护士经培训后可从事“心理护理”工作
上海市每年均举办“心理护士”资格培训班，经培训考核合格的护士，可获得“心理护士”资格证书，上海市内承认其执业资质。
2.5.3主管护师以上职称护士（依据：国家职业资格考试时，心理治疗师是中级职称）。
2.5.4高年资护士（从事护理工作10年以上）
心理护理需要的知识比较广泛，面对的人群比较复杂，所以从事心理护理的人员必须要有一定的人生阅历，要有丰富的工作和生活经验，才能胜任，同时心理护理作为一个专业来发展，为高年资的护士提供职业岗位，使心理护理不再成为一句空话。为患者提供优质服务。
2.6确定心理护理场所：
心理护理室（个体：10平方米，参照卫生部《关于临床心理科建设标准》的心理治疗室的建设标准，住院患者可以在病房内进行）。
2.7心理护理进行有偿收费
2.7.1政府支持
涉及到收费，物价部门批准增加这个项目的收费，并需要医保部门将这个项目纳入医保报销的范围，也就是说，心理护理的开展需要政府的大力支持，因为没有收费，心理护理就无法规范开展。
2.7.2确定收费基准
根据当地职工的工资水平，设定心理护理项目的收费标准：例如：根据某地级市的工资水平，心理护理90元/次（各地的标准，要根据当地的工资水平进行成本核算）。具体核算如下：
2.7.2.1人力成本：一个高年资护士每天工作8小时，有效劳动时间为4.5小时，【7】一个月有效工作时数为99小时；平均月工资（包括三金）约8000元（当地标准），则有效工作时间工资约为80元/每小时，则心理护理的人力成本约80元/次/小时。
2.7.2.2耗材：纸巾、开水、一次性水杯，评估和记录表格：约4元。
2.7.2.3房屋折旧：约2元。
2.7.2.4管理及其他费用约4元。
2.7运行机制：
2.7.1住院病人按护嘱执行，医疗机构外和门诊病人由具有心理护理资质的护士下达并执行。
2.7.2执业地点：医疗机构内外，拓宽护士的执业范围。
2.7.3门诊患者参照其他专科进行（如糖尿病专科门诊），设立心理护理门诊。
2.7.4设定心理护理的频率、具体干预时间
根据患者的具体情况，确定心理护理的频率，1次/1-7天；参照心理治疗的干预时间，每次心理护理的时间为30-60分钟/次。
2.7.5建立心理护理档案
根据患者心理评估的结果，建立心理护理患者的档案，包括一般资料的收集；签署知情同意书；心理护理记录单，记录每次心理护理的效果。
2.8心理护理的方法
根据《临床护理实践指南》【8】中关于心理护理的方法及指引，心理护理的方法有以下几种：
2.8.1焦虑情绪调节
2.8.2抑郁情绪调节
2.8.3呼吸放松训练
2.8.4恐惧情绪调节
2.8.5愤怒情绪调节
2.8.6临终关怀
2.8.7有效沟通
2.9医疗机构要配备充足的护士
2012年5月12日，护士条例开始施行，规定医疗机构必须配备足够护士人力，否则要追究医疗机构领导的责任，但是三年过去了，大部分二级以下医院的床护比都低于这个标准。这要求政府指导机构进行相关的干预，没有按相关标准配备护士的医疗机构不能开业，这样，心理护理就有了足够人员的保证。
3讨论
3.1开展优质护理服务，推动心理护理的开展
2010年开展的“优质护理服务”，其内涵是“以病人为中心，不断满足病人基本生活的需要，保证病人的安全，保持病人躯体的舒适”，强调了“要帮助病人进行心理调适，保证病人心理的平衡”的内容。《临床实践指南》明确制订心理护理的指引，使心理护理的内涵更加细化，为心理护理技能的培训提供依据；临床常用心理评定量表的使用，使心理护理更加具有科学性和有效性。
3.2国外心理护理的开展为我们提供参考依据
欧美等国家从60、70年代开始就十分重视心理护理，从生理、心理、社会、精神及文化等各方面对病人实施“整体护理”。美国更是把“心理护理”作为临床护理的核心内容，在四年制本科学历教育中平均每年有100学时的心理护理相关的课程；德国、泰国、新加坡等从学校教育就开始增加心理的课程设置，重视临床心理护理，普遍认识到：没有心理护理的护理是缺陷的护理，可见心理护理日益受到重视【9】。
3.3心理护理的规范开展是护理学作为一级学科的基本要求
随着护理学科成为一级学科，护理学从此有了他的独立性，而心理护理专业的规范开展就是一个最好的突破瓶颈。因此建立全国统一的、完整的心理护理理论和实践体系显得尤其重要：统一心理护理的定义、实施程序、应用模式等。张中南老师在《唤醒护理》一书中所说的护士在治疗处置进行的心理护理，是包涵在级别护理中心理护理，适合所有住院患者，这是广义的心理护理；而笔者认为，在一级学科背景下，心理护理必须作为护理学的一个专业来发展，既然是作为护理学科的一个专业，要体现他的专业特点，对不良情绪进行规范的干预，必须遵循一定规范和流程，心理护理是需要专门抽时间来做才能体现心理护理的专业性和规范性，才能体现心理护理的作用。
3.4心理护理实行有偿收费是十分必要的
随着我国医药卫生体制改革的深化，护理工作取得显著成效。特别是开展优质护理服务以来，护士人数增速较快，截至2014年底，全国注册护士总数达到278.3万人，比2012年增长了28.6万，同时，护理服务领域得到拓展，护士走进社区和家庭，护士脱离医生为患者提供心理护理服务，满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求。根据国家人口计生委2012年委托第三方机构对全国112所医院4610名患者进行的电话回访，患者对护理工作者的总体满意率达到93.12%。而与其形成对比的是护士竟是收入低的群体，原因是护士直接创造的价值很低。我国的收费体系没有体现出护士的价值。护士工作要么没有收费项目，要么远低于成本，这两个原因加在一起，导致了占医院总人数一半以上的护理队伍，所创造的收入普遍仅主占医院总收入的不足1%，有的医院仅占0.5%，难怪医院院长普遍认为，护理人数越多，成本越高，医院越亏损。所以要求增加护士人数简直就是难上加难【10】。据调查（某地级市），护士的时薪是：3.27元/小时。
在现在医院市场经济的情况下，护理级别收费严重偏低，根本体现不了护士的劳动价值，体现不了“三分治疗，七分护理”的内涵。在这样的背景下，要拓展心理护理专业，必须要有收费（而且这项收费要纳入医保报销范围）才能体现护士的劳动价值，医疗机构才能按照要求配置护士，心理护理才能有护士有时间去做，否则心理护理流于形式，无法体现心理护理的作用，心理护理只能成为一句空话。
3.4规范心理护理需要相关机构的大力支持
规范开展心理护理服务，需要相关机构政策上的大力支持，由权威部门组织专家制定相关心理护理的制度和操作规范。随着优质护理服务的不断深入开展，心理护理在护理工作中的地位越来越高，对从事心理护理人员的综合素质要求也越来越高，政府部门要加大对心理护理研究的投入，鼓励护理工作者进行了相应的心理护理的实践性研究，强化提高护理工作者的心理护理的技能，培养高素质的护理专业队伍【11】。
3.5心理护理的规范开展是时代的需要
根据调查显示，全国有心理治疗师执业资格的人员仅有2000多人，而据《2010年北京市精神疾病流行病学调查》显示：每5个市民中就有一个人有心理障碍的表现，有躯体疾病的人更是100%合并或轻或重的焦虑和抑郁情绪，精神科医生和心理治疗师远远不能满足心理障碍患者的需求。至2014年底，全国有注册护士287.3万，所以规范开展心理护理是人民群众的需要，是必要的，而且是可行的。
据笔者在对抑郁症患者进行心理治疗与心理护理的效果进行对照性研究时发现，心理护理的效果与心理治疗的效果无显著差异。规范开展心理护理，使人们看到心理护理的作用。随着优质护理服务的开展，心理护理越来越受到重视，心理治疗的相关技术被广泛应用于心理护理领域，特别是认知行为治疗技术在心理护理中的应用，取得比较好的效果。规范的心理护理对促进患者的身心康复具有十分重要的意义。心理护理对患者产生的良好结局将得到广大患者的认可，规范的心理护理是“用最先进的护理成果服务于患者”具体体现，将推动一级学科背景下护理学科的整体发展。（本文在撰写过程中得到广东省卫生厅彭刚艺术教授的指导，特此鸣谢！）
参考文献
[1]潘蕴俏，李云，沈桂荣，等，高等护理教育护理心理学课程改革的思路，青岛大学医学院学报，2003.39（2）2006-2008。
[2]中华人民共和国卫生部，关于印发《学位授予和人才培养学科目录》（2011年）的通知【EB/OL】：（2011-03-08）
[3]计惠民，陈素坤，国内外护理心理学研究现状【J】，现代护理，2003；9（11）886-888。
[4]、[5]、[10]张中南，唤醒护理，光明日报出版社【M】，2013年第1版：20、189，20。
[6]钟国坚，容兆珍，杨润莲，茂名地区精神卫生机构护理服务收费与人力资源配置现状【J】，2014年广东省护理学会精神科护理学术会议论文汇编：174-176.
[7]潘绍山，孙方敏，黄始振主编，现代护理管理学【M】，第1版，北京：科学技术文献出版社，2002：168。
[8]中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部编，人民军医出版社，临床护理实践指南（2011版）【M】：114-119。
[9]刘晓虹，中美临床心理护理模式比较与思考【J】，解放军护理杂志，2002年：，9（6），5-6。
[11]贾会英，文静，2000～2010年国内肿瘤患者心理护理文献调查分析【J】，齐鲁护理杂志，2013：19（1）74-75。
作者简介：钟国坚（1964-），女，广东高州人，茂名市护理学会心理护理专业委员会主委，本科，副主任护师，心理治疗师，主要从事护理管理、心理护理，护理科研工作。