潘鑫福
佳木斯市中心医院黑龙江佳木斯154002
摘要：胸壁大面积缺损者，为恢复其坚固性和稳定性，临床常考虑行胸壁骨性重建，而目前胸壁重建，又倾向于使用人工材料修补。目前应用的人工材料有：（1）金属材料：主要包括金属丝、网、板。（2）人工合成材料：目前在临床应用较多的有Marlex网和Proline网，国内有人主张用多孔有机玻璃板和肋条。（3）可降解材料：如聚对二氧环己酮、戊二醛交联胶原网等。（4）组织工程人工肋骨。目前临床应用的人工材料虽然种类繁多，但还无一种材料完全达到胸壁重建的理想要求。因此研制理想的胸壁重建材料，还需进一步努力。
关键词：胸壁缺损；人工材料
在胸外科中，手术切除病变部位或损伤部位而产生的大面积胸壁缺损是不可忽视的问题，当缺损面积达到一定程度时极容易造成气胸、胸壁软化、纵膈摆动与反常呼吸等临床症状，严重者甚至导致呼吸功能障碍[1]。
一般胸壁缺损直径超过5cm因极易导致胸壁浮动、反常呼吸和/或呼吸衰竭需要进行修复与重建，而直径小于5cm因影响较小一般不需要进行手术修补，直接缝合即可。但全层大块胸壁缺损，尤其在前胸壁及侧胸壁，直径范围超过5cm且相连3根以上肋骨受损时，应考虑行胸壁骨性重建[2]。重建胸壁缺损的材料分为自体组织、同种异体组织和人工材料。自体组织和同种异体组织虽然被认为是最符合人体生理的修复材料，但取材有限、增加创伤、增加手术难度、塑形欠满意、美观性差，而且大多硬度不够，术后反常呼吸常不能控制，多适用于面积较小的缺损修补；对于缺损面积大，特别是在局部已感染或放射性坏死的情况下修补有一定的难度。相对于自体组织，人工材料对胸壁的骨性支持较好，而且简化了手术操作过程，缩短了手术时间，减少了手术创伤，因此，对于大块胸壁缺损的骨性重建，目前倾向使用人工材料修补[2]。
1.人工材料修复胸壁缺损概况
1.1理想的胸壁修补人工材料应具备（1）有良好的生物相容性，置入体内无不良反应，不致癌；（2）有足够的坚硬度，能确保胸廓稳定和保护胸内重要组织、器官；（3）有稳定的理化特性，经各种加工、灭菌不影响其性能；（4）塑形和使用简便，易于制作成形；（5）不影响胸部X线检查。
1.2目前，临床上应用的人工修补材料虽较多，但尚无一种材料能完全达到上述要求，人工修补材料按物理性分为两类：一类为硬质材料，包括不锈钢板、钛钢条、有机玻璃及克氏钢针等；这类材料具有对胸廓支撑作用好的特点，但有易松动、脱落，不易固定的缺点。另一类为软质材料，常用的有涤纶布、Marlex网、Proline网、尼龙网等；这类材料组织反应性小，固定牢靠，但单独使用，缺乏强度，对于胸壁大块缺损的骨性支持不够。
2.金属材料
金属材料主要包括金属丝、网、板。由于金属材料的坚硬性，对胸壁支撑作用好的特点，但随着应用病例的增多，金属材料的弊端逐渐显现，主要有以下几点不足：（1）金属材料不利于术后X线检查及放疗，特别是金属板影响更大；（2）固定较困难，易松动、引起出血、疼痛；（3）易穿出、穿破皮肤甚至有穿破胸内脏器的危险；（4）抗感染能力差，感染后必须将置入金属材料取出；（5）金属丝和金属网在肺过度通气时易断裂；（6）金属板不能根据缺损大小任意剪裁。目前大多数金属材料已被淘汰，现比较常用的是钛合金，钛合金具有质轻、硬度适中、不易弯曲、不易折断、可塑性强、相容性好、长期置入不会变性等优点，在今后的一段时间内，其仍是胸壁骨性缺损修复材料的一种可选材料。
3人工合成材料
众多人工合成材料大多已被淘汰。尚广泛应用的只有Marlex网和Proline网。Marlex网由于具有易塑形，能够按照缺损面积的大小任意裁剪、组织反应小、容易固定、外形美观、极少出现反常呼吸、良好的抗感染能力等优点，在胸壁重建外科得到了广泛应用。Mariex网修补胸壁缺损能够减少呼吸机依赖的天数、减少住院时间，因此有主张胸壁缺损修复可常规使用。Mariex网修补胸壁缺损也存在一定缺点，如Marlex网对外侧胸壁大块缺损的修复尚不能令人满意，术后反常呼吸可引起术后呼吸窘迫，此外，术后由于瘢痕组织的收缩可引起移植网材的皱折，继而导致网材脱落、窦道形成，以及发生感染等问题。
目前，对大范围骨性胸壁缺损最理想的修复方法为Marlex网加骨水泥加Marlex网这种三明治式复合体修复法，假体在术中根据缺损大小和形状，即时塑形，操作方便。用多种方法评估已证实用骨水泥长期植入对肺功能无影响，长期疗效满意。目前，国内多位学者[3]主张应用多孔有机玻璃板和肋条，有机玻璃在烘烤时会变软，易塑形，有足够的硬度和坚固性，对胸壁支持作用好，能透过X线，不影响术后检查，价廉，但有对机体刺激大，易松动的缺点。相比之下，有机玻璃人工肋条较有机玻璃板更符合生理，其完全可以保持胸壁的坚固和稳定性，而且胸壁的顺应性较板材为好，更利于胸壁间液体的引流和吸收。许多新材料、新方法用于胸壁重建，使用颗粒状磷酸钙为内层基质，以涤纶、真丝网为增强连接物，以丙烯酸树脂粘接，外层采用羟基磷灰石喷涂制备人工胸骨和人工肋骨；用骨水泥预制肋骨修复胸壁缺损，也取得了较好的效果。
4.可降解材料
20世纪90年代以来，生物可降解材料因其具有适宜的降解吸收性，良好的生物相容性，加工塑形性及优良的生物力学性能，在生物医学领域获得广泛的应用。大量动物实验及临床研究表明，生物可降解材料能促进组织生长，对于组织的再生和修复起着明显的诱导作用。材料在体内通过水解和酶解的作用被逐渐降解吸收，而自身组织细胞则爬行生长，最终再生的自身组织完全代替降解材料。如：聚对二氧环已酮（PDS）带在术后早期可以有效固定胸壁，后期新生的瘢痕组织可以对缺损胸壁提供有效的支撑和保护胸内脏器作用；绵羊皮肤制备的可降解性戊二醛交联胶原网（PSDC）12~24周胶原网在部分降解，被新生胶原组织替代；用左旋聚乳酸（Ploy-L-Lactide，PLLA）板状支架修复胸壁畸形，纠正胸壁畸形效果满意，所有病人术后无切口感染，无呼吸道并发症，无胸壁软化倾向，这种可降解材料植入体内3个月后力学强度可保持为初强度的90%。
5.组织工程人工肋骨
杨志明等[4]应用组织工程技术，将异体骨经去细胞、去抗原、部分脱钙及冻干处理后与体外培养的骨髓基质干细胞复合，构建组织工程肋骨，联合带蒂皮瓣移位的成功，展示出良好的应用前景。
6.自体骨移植
自体骨移植中常用的有肋骨条、腓骨、髂骨条，其优点在与人体相容性好，手术成功后无排异反应。但其缺点很多，如：取材和数量有限，会造成更多的伤害，额外的瘢痕影响了病人的美观，供体部位的骨强度也明显降低，肋骨移植更是会让供受两处的部位都不稳定，因为这些缺点，自体骨移植现已基本被淘汰，如今其应用也只在于病人身体状况及耐受较好且缺损不大时。
自18世纪后期第一例胸壁切除术后，胸壁缺损的修复与重建术就成为了解决胸壁缺损所引起的气胸、胸壁软化、反常呼吸及纵隔摆动的唯一手段，从最初的从人体自身取材到人工材料的发展问世，胸壁缺损患者的愈后生活质量有了明显的提高。人工材料的临床应用使修复大面积胸壁缺损成为可能，目前临床上使用的人工材料虽然种类繁多，但尚无一种材料完全达到胸壁重建的理想要求。胸壁重建材料的发展趋势是从惰性材料到生物活性材料，从不降解材料到生物降解材料，以及到组织工程材料。我们希望将来能出现具有良好的生理学特性及能为患者节省更多开支的人工材料问世，为广大的胸壁缺损病人带来好处。
参考文献：
[1]倪武，林育超，李太东，等.涤纶布加骨水泥复合体修补胸壁肿瘤切除后巨大胸壁缺损的临床应用[J].广东医学院学报，2009，27（1）：56-57
[2]DeschampsC，TirnaksizBM，DarbandiR，etal.Earlyandlong-termresultsofprostheticchestwallreconstruction[J].JThoracCardiovascSurg，1999，117：588-592.
[3]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000.486-494.
[4]杨志明，赵雍凡，解慧琪，等.组织工程肋骨移植修复胸壁巨大缺损[J].中国修复重建外科杂志，2000，14：365-368.