关琳瑶(黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150001)
【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0101-02
【关键词】意识障碍病人临床诊断
意识是个体对自身状况和周围环境的感知及理解能力，是脑干网状结构上行激活系统和大脑半球协同作用的一种生理活动。脑干网状结构上行激活系统为觉醒能力的物质基础，大脑半球是意识内容的物质基础。当脑干网状结构上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，觉醒程度降低、意识内容减少或混乱导致病人对环境刺激的应答能力发生改变，即意识障碍。
一、诊断方法
意识障碍是病情危重的信号，必须通过详细收集病史、系统查体及选择相关的实验室检查，并加以全面的综合分析，才能及时得出准确的诊断。
(一)病史
详细询问病史很重要，应尽可能向家属、同事或护送者收集更多有关的病史资料，不少病例从病史中就可能得出部分诊断，并可提示进一步体格检查的重点和必要的实验室检查项目。
1.发病过程了解起病形式及进展过程是非常重要的。突然发生、进行性加剧并持续意识障碍者常见于急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、严重颅脑外伤等；缓慢起病、逐渐加重者多为颅内占位性病变、代谢性脑病等所致。
2.伴随征象应重视可以提示脑损害部位或病变性质的伴发临床征象，如偏瘫可见于脑出血、脑梗死、严重外伤、占位性病变等；脑膜刺激征以脑膜炎、蛛网膜下腔出血为最多；抽搐常为占位性病变、高血压脑病等所伴发；颅内高压症则为颅内占位性病变的重要表现。另外，病前的性格改变、行为异常和前驱症状也有重要意义。
3.现场环境调查观察病人发病时周围环境情况，重视收集受伤、中毒等的物证，有无提示安眠药、农药等中毒的痕迹；呕吐物及大小便也应注意。
4.工作生活情况对病人的职业、工作或劳动、恋爱或婚姻、家庭生活情况等，应逐一了解清楚，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激的因素。
5.既往史如局部感染、高血压、抽搐、糖尿病、精神病、严重的心、肝、肾疾病等，尚须重视传染病接触史及服药史。
(二)体征
全面的体格检查有助于判断意识障碍的程度和发现引起意识障碍的原发病变。
1.一般检查在进行系统体格检查时，应特别注意头部五官情况、皮肤黏膜改变(如苍白、发绀、潮红、伤痕、出血斑、皮疹、糜烂等)、特殊气味(如尿臭、肝臭、烂水果味、酒精、大蒜等气味)、腹部的外观和触诊、心肺的听诊及周围动脉(颈、桡、颞浅、足背、胭窝)的扪诊。
2.生命体征的检查昏迷的生命体征的改变，对预后的判断有较大帮助。应仔细观察记录血压的高低、脉搏的快慢及节律、呼吸的次数和节律(注意区分是呼吸道阻塞或是呼吸肌麻痹)、体温的过高或降低(注意区分感染、吸收热、中枢性高热)。
3.神经系统检查对判断脑器质性损害的部位有较大价值，必须按常规要求逐项检查。颅神经的检查要注意瞳孔、眼底、眼球位置和运动，颜面部运动和皱纹是否对称，角膜和眼脑反射；肢体检查时，应观察体位，注意对比双侧运动功能、不自主运动、对痛觉刺激的反应、生理病理反射和脑膜刺激征。
二、鉴别诊断
(一)颅内疾病
往往有中枢神经系统损害的阳性发现。
(1)局灶性定位体征，如颅神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等。常见于脑出血、脑梗死、脑炎、脑外伤、脑脱髓鞘疾病、脑占位性病变等。
(2)脑膜刺激征阳性，如颈项强直、Kernig(+)及Brudzinski(+)。多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
(3)明显的颅内高压征，如头痛、呕吐、视乳头水肿。提示脑出血、脑炎、颅内占位性病变。
(4)有关实验室检查的阳性发现，如脑脊液常规、生化及病原菌检查、脑电图、头部CT和MRI等影像学检查。
(二)全身性疾病
原发性病变在颅外的脏器，主要是由于中毒、感染、缺血缺氧、代谢紊乱等因素，通过影响中枢神经系统的代谢而导致意识障碍。由于脑损害为非特异性，临床上无神经系统损害的定位体征，仅仅为弥漫性脑功能抑制。通常是在颅外脏器的临床征象之后，出现意识内容减少，清晰度下降，精神异常，甚至进入昏迷。血常规、肝肾功能、血糖、血气分析、电解质常常能为寻找病因提供线索，为进一步的诊断提供依据。
(三)貌似意识障碍的临床表现
1.木僵为严重的精神运动性抑制，可见于反应性精神病、癔症、重症抑郁和精神分裂症等精神疾患，也可见于脑炎、中毒等脑器质性疾患。病人表现出僵卧不语，对强烈刺激也无反应，貌似昏迷，实际上能感知周围事物(恢复后可回忆发作过程)，扳其眼睑时双眼呈违拗性紧闭，眼球向上转动，神经系统检查无异常发现，常呈阵发性或一过性病程，暗示治疗或抗精神病治疗后可以迅速恢复。
2.闭锁综合征主要是脑桥腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见。病人呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，但意识清醒，保留视觉和听觉，可以理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意。
参考文献
[1]刘利峰,夏鹄,吴航滨,董喜英,刘先华,史素萍.急诊内科意识障碍病人病因构成及病死率403例分析.医学临床研究》2004年10期.
[2]张基谟.1023例意识障碍病人的尸检病因分析[J];中国急救医学;1988年02期.
[3]林樱，陈灵钗.意识障碍病人的认知康复护理[A];全国内科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2004年.