1昆明医科大学第一附属医院精神科云南昆明650032；2昆明医科大学第一附属医院胸外科云南昆明650032
3基础医学院人体解剖学与组织胚胎学系云南昆明650032
【摘要】临床实习效果的好坏直接影响医学生将来走向临床工作后的实践能力。而在目前的精神科临床实习中，由于精神疾病的临床表现和治疗方法往往较为抽象，学生参与实习的兴趣和主动性较差，而且目前多采用以教师为中心的教学模式，严重影响了精神科临床实习的效果。PBL和CBL教学模式在理论上各有其优势，在实际应用过程中，具体如何组织实施以实现PBL和CBL模式的优势整合，以及如何组织学生进行自我引导式学习、提高学习兴趣和主动性及培养批判性思维是提高教学效率的关键环节。我们通过借鉴现代管理培训中的互动游戏式组织方法，提出一种新的教学活动组织方法：循环互动式分组讨论-批判法。我们认为这种实习教学方法可将PBL和CBL的优势进行很好地整合，有利于提高教学效率、培养学生分析和表达的能力、发展批判性思维和创新性思维，同时还有利于学生-教师、学生-学生之间的协作、互动、质疑和批判。从而有利于提高教学效率，真正做到以教师为主导、以学生为中心的启发式教学。
前言
临床实习是帮助学生从理论过渡到实践的桥梁，实习效果的好坏直接影响医学生将来走向临床工作后的实践能力。而在目前的精神科临床实习中，由于精神疾病的临床表现和治疗方法往往较为抽象，学生参与实习的兴趣和主动性较差，常常是老师讲的汗流浃背，而学生要么是难以理解，要么是心不在焉[1]。而且目前精神科临床实习多采用以教师为中心的教学模式，即：基于讲义的教学模式（LectureBasedLearning，LBL），这种教学模式以传达书本知识为目的，以集体讲授为其主要形式，讲授的信息量大，然而却存在着重要的缺陷：首先，它以教师的知识灌输为主导，使学生处于被动的接受地位，无法有效调动学生的兴趣和积极性，学生未能真正成为学习过程的主体，极大地制约了学生的创造性和主动性；其次，它以掌握知识为目的，老师讲什么，学生记什么，而忽视了学生的批判性思维和创新性思维能力的培养，易造成“高分低能”的现象；再者，它不利于学生-教师之间及学生-学生之间的信息反馈，也不利于培养学生的沟通和表达能力[2]。这些都严重影响了精神科临床实习的效果，导致学生实习过后仍然对精神疾病的基本临床表现和治疗等基本知识不甚了解[3]。因此，精神科临床实习亟需从以教师为中心的教学模式转向既能发挥教师的主导作用，又能充分体现学生的认知主体能动性、创造性和批判性的新型教学模式。并进一步在此基础上逐步实现教学内容、教学手段和教学方法的全面创新。
目前在高等教育中主要存在两类以学生为中心的教学模式，即基于问题的教学模式（Problem-BasedLearning，PBL）和基于病案的教学模式（Case-BasedLearning，CBL）。自19世纪70年代哈佛法学院最早开始应用CBL教学模式以来，PBL和CBL教学模式逐渐受到越来越多国内外教育学家的重视，特别是很多医学院校纷纷尝试将其用于临床教学。近年来我国的很多高等院校也开始尝试使用PBL和CBL教学模式。但在具体施行PBL和CBL教学时发现，具体如何组织学生进行自我引导式学习、提高学习兴趣和主动性及培养批判性思维是其成功与否的关键环节。
基于问题的教学模式（Problem-BasedLearning，PBL）：是指以学生为中心、以问题为基础、以小组讨论的方式进行学习的一种教学模式。其实质是围绕问题开展教学，通过对问题的探索和讨论培养学生的独立性、自主性、创造性、获取新知识的能力和运用知识解决问题的能力[4]。PBL教学模式的优势在于：首先有利于提高学生自主学习的能力，培养学生综合运用知识解决问题的能力，锻炼学生的口头表述和交流的能力；其次，它有利于学生基础医学知识的整合运用，培养临床思维；再次，PBL以小组为单位进行，锻炼了同学之间合作及交流沟通的能力。
基于病案的教学模式（Case-BasedLearning，CBL）：CBL教学模式是根据PBL原理设计以病例为引导的教学模式，以典型病例入手，以学生为主体、教师为主导，通过对提前设置好的问题的深入讨论，发掘临床实例中所隐含的病因、病理、临床表现、治疗和预后等关键知识点，在对疾病进行透彻分析并以启示性教学为方法而建立的一种新的教学模式[5]。CBL的优势在于：首先，其改变了传统枯燥的理论授课方法，以典型病例入手，设置生动的情景，深入讨论疾病相关问题，有利于学生迅速把握并牢记重要知识点；其次，其以学生为主体的教学模式有利于激发学生主动学习的兴趣，提高学习的积极性，符合现代教育理念；再次，其通过灌输式教学向启发式教学的转换，不仅有利于培养学生分析问题和解决问题的能力，还对医学生毕业后临床实践能力的发展大有裨益，从而使应试教育转变为素质教育[6]。
国外有学者对PBL和CBL教学模式在美国加州大学两所分校的医学教育中的优势进行了比较研究[7]，结果发现：学生更加青睐CBL教育模式，因为在CBL模式中，教师可以引导学生，但不控制讨论，教师的角色就像顾问，既可以引导讨论，也可以让学生自己协调小组中的讨论，因此可以更加有效地利用时间。而PBL模式则属开放性的探索，即学生在不断讨论中前进，没有明确的终点，每个问题都要做大量的课外工作，而且讨论的结果可能并不能得到一个明确的结论，学生的汇报也可能不正确或不完整，这导致PBL因此显得没有效率。而且，在PBL模式中教师不需要对学生的表现给予反馈，而事实上，反馈对于学生培养质疑和批判能力而言是很重要的。然而，该项研究对两所分校中的教师的调查却发现，教师更加看重PBL可以激励学生自我引导学习的优势，更加适合那些善于自学者和初学者。Nieminen等认为PBL的实效性在很大程度上取决于团队协作、分工以及沟通、分析及解决问题的能力。
综上所述，PBL和CBL教学模式在理论上各有其优势，在实际应用过程中，具体如何组织实施以实现PBL和CBL模式的优势整合，以及如何组织学生进行自我引导式学习、提高学习兴趣和主动性及培养批判性思维是提高教学效率的关键环节。目前国内外也有学者尝试将PBL和CBL及LBL相结合进行双轨或多轨教学的研究，但尚未发现较好的具体教学组织及实施方法能够整合PBL和CBL的优势、回避其劣势，即在保证学生参与教学的积极性和独立思考的创造性的同时，还有利于学生-教师、学生-学生之间的互动质疑和批判。鉴于此，我们通过借鉴现代管理培训中的互动游戏式组织方法，提出一种新的教学活动组织方法：循环互动式分组讨论-批判法。
循环互动式分组讨论-批判法的具体组织实施步骤为：
1教师提前准备典型案例，依据教学目标中要求掌握的重点内容，从案例中设计一系列问题（为保证每个小组参与的均衡性，问题的数量应该是分组数的整数倍），并将案例和问题多媒体化，同时准备与问题相关的经典参考文献及最新资料，并复印多份；
2按平时成绩将学生均衡地分为数个小组，每组学生围坐在一张桌子上并得到一份参考文献资料，为保证小组讨论的效果，每组不超过10人；
3教学活动开始后，教师通过多媒体展示典型案例，并提出第一个问题，学生分组查阅参考文献资料，讨论问题；
4首先，第一组学生推选其中一名作为代表来回答第一个问题；然后，第二组学生对第一组的回答内容进行评价、补充和批判，同时第一组可对其评价和批判进行反馈；接着，其余小组的每位同学依据第一组和第二组回答问题的完整性和准确性对其评分（记录在评分纸上），最后，授课教师对问题的答案进行总结、补充和评价；
5教师继续展示案例，并提出第二个问题，学生查阅资料并讨论问题后，由第二组学生代表回答问题，第三组对其进行评价、补充和批判，同时第二组可对其评价和批判进行反馈，然后由其余小组的学生对回答问题的第二组和评价批判的第三组分别进行评分，然后教师对第二个问题的答案进行总结、补充和评价；
6教师继续深入展示案例，并提出第三个问题，学生讨论后由第三组学生代表回答问题，第四组对其评价和批判，其余小组学生评分，最后由教师进行总结和补充；
7依此类推，继续按照这种教师展示案例-A组回答-B组补充批判-其余组评分-教师总结的方式依次循环对案例相关问题进行逐个深入讨论。
8各组逐次回答和相互批判完教师准备的所有问题后，教师对全部问题进行简单回顾总结，对有疑问的地方进行答疑；
9回收各组对其他组的打分表，计算并公布各组得分的平均值。对代表小组发言的同学给予额外10%的加分，未发言的同学获得小组平均分，作为平时测验成绩按比例计入期末综合成绩。
我们认为这种循环互动式分组讨论-批判法通过教师组织案例引导教学、学生分组讨论以及学生-教师和学生-学生间的循环互动，可将PBL和CBL的优势进行很好地整合，有利于提高教学效率、培养学生分析和表达的能力、发展批判性思维和创新性思维。该方法的最大优势在于既能够保证学生参与教学活动的积极性和独立思考的创造性，同时还有利于学生-教师、学生-学生之间的协作、互动、质疑和批判。从而有利于提高教学效率，真正做到以教师为主导、以学生为中心的启发式教学。
总之，通过这种循环互动式分组讨论-批判法可能获得的预期效益包括：1有利于激发学生主动学习的兴趣，提高学习的积极性和自主学习的能力，有利于学生迅速把握并牢记重要知识点，从而提高学习的效率；2通过灌输式教学向启发式教学的转换，有利于培养学生分析问题和解决问题的能力，培养临床思维，使应试教育转变为素质教育；3循环互动式分组讨论-批判方法通过在教学活动中学生-教师、学生-学生间的互动还能培养学生质疑、批判的能力，从而有利于发展创新性思维；4通过每组学生的轮流上台发言能够锻炼其口头表述和交流能力，培养学生的团队合作精神。沟通的能力，培养学生的团队合作精神。
参考文献：
1石广念，周芳珍，陆冰.精神科临床教学查房实践体会.内科.2016；11（5）：792-3.
2贾娇，杨红.对优化精神病学教学模式的探讨.临床医药实践.2015（5）：398-400.
3翟金国，陈敏，杨洪峰，等.临床精神病学情景教学模式实施效果评价.中华医学教育杂志.2009；29（3）：78-9.
4WangJ，XuY，LiuX，XiongW，XieJ，ZhaoJ.Assessingtheeffectivenessofproblem-basedlearninginphysicaldiagnosticseducationinChina：ameta-analysis.ScientificReports.2016；6：36279.
5KantarLD，MassouhA.Case-basedlearning：Whattraditionalcurriculafailtoteach.NurseEducationToday.2015；35（8）：8-14.
6戴虹，游晶，杨微波，等.案例教学法在传染病学教学中的应用.昆明医科大学学报.2012；33（10）：149-51.
7TaylorTRDD，MiflinB.Problem-basedlearning：wherearewenow?MedicalTeacher.2008；30（8）：742-63.
基金项目：昆明医科大学校级教研教改立项一般课题资助项目（2015-JY-Y-34）。
作者简介：刘卫青，讲师，联系电话，*通讯作者：罗明英，博士，讲师。