（上海市医疗急救中心上海200233）
【摘要】目的：通过分析596例院前创伤性休克患者的救治措施，评估院前急救疗效。方法：随机抽取上海市医疗急救中心2015年5月至2016年4月期间596例院前创伤性休克患者病历进行回顾性分析研究。结果：经院前急救现场第一时间实施综合抗休克治疗的患者，血压、心率、SPO2均有一定程度改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：院前实施综合抗休克治疗，确保接触患者的第一个10分钟内完成生命支持的主要措施，及时打开绿色通道，可以改善与稳定院前创伤性休克患者的生命体征，为入院后进一步治疗争得先机。
【关键词】创伤性休克；院前急救；回顾性分析
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0014-02
Clinicalanalysisof596casesoftraumaticshockpatientsinpre-hospitalemergencytreatment
BaiYun,TangXin,LuFeng,DongJun(correspondingauthor),ZhangYue.
TheShanghaimedicalemergencycenter,Shanghai,200233
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprehospitalemergencytreatmenteffectof596casesoftraumaticshockpatientsbyanalyzingthetreatmentmeasures.MethodsRetrospectiveanalysisof596traumaticshockpatientswhoweretakentohospitalbyShanghaiMedicalEmergencyCenterbetweenMayin2015andAprilin2016.ResultsPatientsthroughactivelyearly-stageanti-shockcomprehensivetreatment,thebloodpressure,cardiacrateandspo2wereallimproved（P<0.05）.ConclusionPre-hospitalanti-shockcomprehensivetreatment,completingthemainmeasuresoflifesupportintenminutesmeetingthepatients,andopeningthegreenaccesstimely,canhelptoimproveandstabilizevitalsignsoftraumaticshockpatients,andacquiremorechancesforfurtherhospitaltreatment.
【Keywords】Traumaticshock;Pre-hospitalemergencytreatment;Retrospectiveanalysis
创伤性休克是院前常见的危重急症，伤情复杂，病势危重，如不及时干预，将迅速导致伤者全身重要器官衰竭，造成死亡。危重的多发伤、严重创伤性和（或）失血性休克病人的伤后头10min是决定性的时间，被称为“白金10分钟”，在这段时间内如伤员的出血被控制和处置，预防窒息情况的发生，即可避免病人死亡[1]。本组就上海市医疗急救中心于2015年5月至2016年4月院前596例休克患者作急救疗效分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取上海市医疗急救中心2015年5月至2016年4月期间596例院前创伤性休克患者病历（到达现场死亡患者进入心肺复苏流程不计入统计范畴）进行回顾性分析研究。其中男356例，女240例，年龄13～87岁，平均46.7岁。救护车到达现场时间指救护车在接到调度员出车指令后至到达急救现场的时间，平均到达时间为（11.3±5.2）min，≤10min175例，占29.32%；10～20min312例，占52.42%，>20min109例，占18.26%。
1.2临床症状及体征
所有患者均符合创伤性休克诊断标准，收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133KPa）伴脉搏细弱，皮肤苍白，冷汗，尿少，呼吸急促等。其中BP<70/40mmHg372例（62.42%），HR>120次/min426例（71.48%），HR>160次/min143例（23.99%）。
1.3观察方法和疗效判断
在护送途中持续监测血压、心电监护、血氧饱和度，观察患者到达医院时的血压、心率与SPO2变化，如血压上升、心率减慢、SPO2上升则视为有效，反之无效。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x-±s)表示，进行两独立样本t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1院前急救疗效
596例创伤休克患者均接受了本中心院前急救人员到达现场后的第一个10分钟内采取的综合急救措施，即：现场第一时间进行创面包扎止血、颈托固定、封闭胸部伤口、昏迷者立即开放气道，实施气道阶梯化管理、采取休克体位、利用静脉留置针建立静脉通路，可耐受低灌注复苏等。
所有患者均通过绿色通道预报医院急诊科或大型创伤中心，初步预报患者的创伤类型、现场创伤指数（TI）评分、血氧饱和度等情况，切实做好院内外衔接准备。以下为596例创伤患者经院前综合处置后的急救效果比较，见表1。
注：与治疗前相比，*P＜0.05
3.讨论
院前急救是紧急医疗救援的前沿阵地，有学者提出“白金10分钟”概念，但在目前国内外任何灾害发生后的第一个10分钟内要得到政府和急救体系的救护是非常困难的[2]，现代城市救护中存在许多不可控因素，如创伤事件发生后首次“120”呼出时间；呼救人提供事发地址的准确性；交通、气候、环境等因素是否有利于救护车快速到达等。院前急救人员在到达现场后接触患者的第一个10分钟内，是否完成对创伤休克患者生命支持的主要措施是决定院前有效救治的重要环节。本案表1数据显示，救护车到达现场时间<10min，救治有效率为92.57%；10～20min，救治有效率为72.44%，而随救护车到达时间的延长，救治有效率则显著降低，证明了何忠杰等提出的休克往往伴随着创伤救治过程，科学的创伤救治过程可以在最短时间内纠正休克状态，减少创伤早期死亡[3]。
所有创伤性休克患者应首先考虑低血容量性休克，从液体复苏开始，静脉通路应在救护车到达现场后1～2分中内建立并快速输入生理盐水。随着近年来限制性液体复苏理论的深入研究，新的液体复苏理论认为：在活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量和病死率[4]。限制性液体复苏限制到什么程度最合适？如何确定适当的临界血压以保证足够的组织血供维持生命又不过分地扰乱机体的代偿和内环境？限制性液体复苏疗法是否也同样适用于院前急救体系？多数学者［5］认为平均动脉压维持在5.32～7.98kPa是比较合理的，当收缩压在6.65kPa时，冠状动脉灌流压曲线开始回升，肾小球滤过压逐渐增加。从目前院前急救的干预手段来看，要在院前实现限制性液体复苏治疗难展拳脚。关于滴液速度对预后的影响，有学者认为缓慢输液有利于失血性休克动物预后的报告；也有大鼠实验研究结果显示，中量-快速输液组3h存活率最高[6]。因此本组研究中的596例创伤休克患者均采用中量-快速输液，当收缩压上升至90mmHg时开始减慢滴速，并取得一定疗效。
在创伤院前急救中，迅速判断患者伤情和呼吸道通气状态尤为重要。创伤气道的阶梯化管理可以达到早期干预、尽早控制、避免缺氧的目的。院前急救医生在管理创伤气道的同时应结合创伤指数（TI）评分果断处理气道问题，审时度势，该进入插管及环甲膜穿刺阶梯的切勿犹豫[7]。此外应正确选择初始气道管理措施，加强气道重复评估力度，及时调整并采取更为有效的跨阶梯气道管理，以期达到维持或提升SPO2的气道管理目标。从表2的数据显示来看，治疗前后的SPO2对比有明显改善。
及时开通绿色通道，做好院前院内衔接工作是创伤患者得以进行后续治疗的重要基础。本中心救护车装备先进，心电监护除颤仪，血压、脉氧监测仪，气管插管、人工辅助呼吸机等能在创伤急救中发挥重要作用。因此，在院前急救第一现场对患者伤情迅速做出初步评估与处置后，转院途中则密切监测生命体征，通过现代数据信息传输，至目的地医院急诊室或创伤中心进行危重病绿色通道预报，便于收治医院第一时间做好各种抢救设备的准备工作，使院前院内抢救措施无缝对接。目前我中心正在进行数字化智能型救护车的系统建设，相信建成后更能大幅提高休克患者的抢救成功率。本文596例创伤休克患者均进行了绿色通道预报，为病人入院进一步救治争取了时间，大大减低了死亡率。
综上所述，创伤性休克是院前急救常见的急危重病症，在救护车到达现场接触患者的第一个十分钟内确保做好生命支持的主要措施；重视绿色通道预报工作，切实做到院前院内无缝衔接，可以为创伤患者入院的进一步治疗争得先机。
【参考文献】
[1]何忠杰.白金10分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学，2004，24(10)：745.
[2]何忠杰.白金10分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学，2004，24(10)：746.
[3]何忠杰.创伤性休克救治的时效性与时效值[J].创伤外科杂志，2013，15(2)：97.
[4]彭艳，彭雪刚，文刚，等.两种液体复苏方式在抢救多发伤创伤失血性休克中的临床研究[J].四川医学，2011，32（8）：1263-1264.
[5]汲崇良.观察积极液体复苏与限制性液体复苏抢救多发伤创伤失血性休克的临床效果[J].中国医学工程，2014，22（10）：67.
[6]李银平，王今达.对休克复苏策略的深入探究很有必要[J].中国危重病急救医学，2007，19（5）：3.
[7]柏芸，陆峰，等.探讨气道阶梯化管理在院前创伤急救中的作用[J].临床急诊杂志，2016，17（2）:140.