·病例报告·
摘 要：目的总结临床救治经验，为继续创伤中心开展相关项目积累经验，并进一步学习创伤控制理论为以后类似案例做经验指导。方法回顾性分析一例从接诊到急诊抢救室抢救，配合床旁手术，再到完善相关检查并转重症监护室进一步高级生命支持，包括快速分诊。结果快速启动应急预案，床旁监护，配合气管插管，快速术前准备，术中手术配合，术后引流管护理，安全转运等。结论基于创伤控制理论，对于危及生命的情况，医务人员人员应该配备完备的应急处理能力，能迅速做好术前准备并配合完成创伤控制手术，能全面评估病人，为生命救治争取更多救治存活机会。
关键词：创伤控制；颅内血肿清除术；护理配合
0 引言
重型颅脑损伤患者的早期处理，一直都是创伤救治难点和热点，交通事故伤，坠落伤，灾难事故，高致死率致残率，给社会及家庭都造成了严重的负担。应国家卫生建设体系要求，创伤中心建设也在逐步完善，从接诊到院内救治在逐步完善的组织体系和救治流程。创伤救治中心，把“手术黄金1 小时”作为抢救中心，调动一切因素，创造一切条件，在颅脑损伤方面做好颅脑损伤“救治链”的每一个环节，为每一个生命争取更多救治时间。本文就急诊抢救的一一例创伤性脑出血患者的配合和护理进行分享讨论[1]。
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1 病例
患者男性，82 岁6 月，8 月7 日约9 时30 分因走路时突然摔倒，当时出现意识障碍，有恶心，呕吐，无抽搐大小便失禁，附近医院完善CT:1 左侧额颞顶枕部硬膜外出血？2蛛网膜下腔出血.3 考虑：左侧基底节区，左侧放射冠多发腔性脑梗塞。4 枕骨，蝶窦骨折。为进一步诊治于11:30 转至我院急诊治疗。来院监测血压196/75 mmHg，心率53 次/分，呼吸10 次/分，双侧瞳孔5.5 mm，对光反射消失，GCS 评分3 分。立即与甘露醇静脉滴注，配合建立经口气管插管并接呼吸机辅助通气，11:43 在急诊监护下行左侧硬膜下血肿微创颅内血肿穿刺粉碎引流术，穿刺前患者出现心率39 次/分，与阿托品5 mg 静脉推注，术毕留置血肿引流管，引流出约150 mL 血性液体，与夹闭管道并妥善固定，术中患者血压明显下降至正常，患者心率60-65 次/分.为评估引流效果，12:45 予转运至放射科行CT 检查，返回过程中患者出现血压下降，予加快输液并于13:00 转重症监护室进一步高级生命支持。CT 回报：①双侧额顶颞枕部硬膜下出血：蛛网膜下腔出血，闹市积血。②脑实质密度减低，灰白交界不清未排除弥漫性轴索损伤。③考虑左侧放射冠腔隙性脑梗死。④枕骨，左侧蝶窦骨折。在重症期间，患者血流动力学不稳定，多器官功能损伤，予呼吸机辅助通气，补液，升血压，抗休克，脱水减轻脑水肿，器官功能保护。患者在8 月9 日出现病情改变，于8:45 宣布临床死亡，院内救治时间45 小时[2]。
2 护理
2.1 快速分诊和组织抢救。快速评估患者，立即转到抢救室进行监护，组织抢救室人员保持静脉通畅，完善血糖监测，心电图监测，并做好气管插管准备。呼叫值班医生和二线医生进行床旁抢救，有效应答并实施，快速备好术前用物。确保医嘱准确有效执行。
2.2 高级气道建立。分管气道管理护士，快速评估，配合医生进行气管插管和呼吸辅助通气。熟悉的护士快速评估气道，准备插管用物，包括移开床头，摆体位，选择合适的导管，喉镜，塑形，润滑等，保持气道通畅，予吸痰，清洁口腔异物，呼吸囊辅助通气，配合评估插管是否有效，妥善固定，并根据需要调节呼吸机参数并连接辅助通气。
2.3 术前准备。明确术者的手术目的，操作方法和要求，多发面协作做术前准备。①器械准备，根据手术方式，准备外科所需手术衣帽，外壳手套，手术所需的器械和消毒用物。②皮肤准备，给患者剃头，去除头上血迹，确保手术视野的无菌执行。③环境准备，清除室内走动人群，最大限度的操作周围环境无菌化，灯光亮度充足。
2.5 术后观察和管道护理。硬膜下微创血肿穿刺引流术和常见管道不一样，血肿引流管引流血液，为了减轻颅内压力，防止脑干受压和脑疝形成，所以过多或过快的引流都会造成不可逆的损伤，甚至心跳呼吸骤停。
2.4 术中配合。根据外壳手术要求进行洗手，穿戴手术衣帽，佩戴外壳手套，口罩，清点所需器械，传递器械，并监测生命体征变化，及时反馈。在术中及时观察患者病情变化，并根据干预及时反馈效果，术中患者因心率下降到39 次/分，遵医嘱予阿托品5mg 静脉推注，穿刺后及时报告患者心率，血压变化情况，为术者操作安全性进行评估并做好心肺复苏准备[3]。
本文采用一种基于节点分层的均衡性路由策略进行数据中继传输，命名为LBR(Layer-based Balanced Routing)，具体路由策略如算法1.
2.6 安全转运。根据危重患者安全转运要求，外出检查并转重症病房。
一天，公司成功地拿下了一单大业务，是夜，海力在酒店宴请有关人士致谢。竹韵充当后勤总指挥，跑上跑下忙了一整天，刚入席时她的手机响了起来，一开机就传来了小保姆带哭腔的声音：“大姐，不好了，你快回来啊……龙大哥他……自杀了……我上街买菜回来，他割了手腕，流了好多血……”
回观谢灵运本人与陆机生平际遇，我们会发现：这个故事版本里的陆机形象，实际上酷似谢灵运本人，甚至胜过谢灵运诗文勾勒的自画像。他将不能或不愿直视的那一部分自我，投射到笔端有一定相似经历的陆机身上，从而保持自己并不真实的自我认识和心理优越感。这是他在不利处境下本能产生的心理防御机制；但在文史边界暂时还不甚清晰、也没有现代心理科学辅助的六朝，人们无法分清他的讲述和历史真实。从此之后，最广为人知的陆机形象，渐渐被替换成一个挂着陆机名字的谢灵运。这类现象对史学的干扰是很难被直接觉察的。
2.7 无缝衔接交班。由熟悉的管床护士进行交接，为了更好的交接病人及病情，在共同安置好病人情况下，清单式交接所有的病情，处理，用药，管道留置固定情况，确保每个细节都有效的进行，保证治疗的连续性。
3 讨论
在现代创伤特点和救治体系中，创伤救治的组织和体系得到了进一步完善，创伤控制予复苏理论，在实施中仍面临很多问题，“黄金救治1 小时”，在国内医院仍无法充分保证。在急诊医护团队构建方面仍存在较多问题，如救治团队过于年轻，救治团队人员配备不足，护理人员缺乏经验和规范化培训等，都是影响救治成功得关键。本例患者虽然未能在多器官功能维护中度过危险时期，但在救治颅内出血约150 mL，心率下降至39 次/分情况下，及时处理救治，为后面救治赢得近45 小时生命支持，也该反思总结，为以后培训和救治总结经验。
随着更多微创手术的开展，创伤中心的“创伤控制手术”也会越来越多进入急诊。护理作为一级学科，但临床工作仍有很大的局限性，一方面在于护理的贮备在于相对的经验和依赖，没形成完善的批判性思维和知识储备系统，在救治中缺乏独立判断的能力和水准[4-5]。
4 结论
随着我们国家对急诊的创伤中心，卒中中心，胸痛中心，危重孕产妇救治中心，危重新生儿救治中心建设要求，在急诊科医生诊治仍分为内，外，妇，儿分科救治情况下，护士成为流动的救治主体，对各方面的抢救技能都有更高要求。现代创伤有鲜明的时代特点，创伤中心的建立，“黄金1 小时救治”时间，颅脑损伤“救治链”，以及现在微创技术的开展，都要求护士与时俱进，拥有更强的综合救治能力。同时在担当急诊与灾难救援的角色上，护理可以发挥更全面的作用。
参考文献
[1]姜保国.严重创伤救治规范[M].2015.
[2]陈维生,曾景,施志国,等.开放性颅脑损伤规范化院前急救30例体会[J].当代医学,2011,17(29)：13-14.
[3]颜福根,孙长忠,朱平,等.前额部开放性颅脑损伤22 例诊疗体会[J].浙江创伤外科,2011,16(2)：212-213.
[4]赵丽华,陈欧.121 例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会?[J].贵阳中医学院学报,2012,34(4)：170-172.
[5]闫国防,廖勇仕,朱明亮.开放性颅脑损伤38 例早期临床处理分析[J].河北医学,2013,19(3)：424-426.
中图分类号：R651.1
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.131
本文引用格式：冯永彪,王玲,温宗霖.1 例急诊床旁微创颅内血肿清除术的急诊救治和护理分享[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：199+201.
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