都全荣鞠智业(山东省安丘市兴安街道社区卫生服务中心262100)
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0071-03
【关键词】签约服务环节探讨
自年初开始，我单位在安丘市率先推进家庭医生式签约服务工作的基础上，又全面启动了乡村医生签约服务工作，主要目的是进一步转变服务观念，以签约服务促进社区卫生服务工作走进家庭、贴近居民，为辖区居民提供更加主动、方便、连续、综合、个性化的卫生服务。本文通过我单位在推进家庭医生式、乡村医生签约服务具体工作过程中，发现的几个关键环节提出来共同探讨，以便更好的、持续的以契约式服务关系，来强化辖区基本公共卫生服务任务的落实，有效防控疾病发生、提高慢性病患者生活质量、减少并发症的发生，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，报道如下。
1、签约内容
按照《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案》和《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》要求，签约服务以基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康评估、转诊服务以及因地制宜的开展工作宣传、服务巡诊制等个性化服务为主。
2、具体实施
2.1体系建设
2.1.1第一层组织机构构成及作用。中心覆盖辖区13万居民，其中城市人口6万人、农村人口7万人，下设4处社区卫生服务站，8处社区卫生室。中心成立了4个城市家庭医生式服务团队，每个团队由中心的全科医师1名、社区护士1名、公卫医师1名共3人组成，负责辖区城市人口的家庭医生式签约服务工作；4处卫生服务站和8处社区卫生室成立了12个由在编乡村医生组成的乡村医生签约服务团队，在中心成立的技术指导团队的具体指导下，负责农村人口的签约服务工作。两个服务团队分别采取门诊咨询、健康讲座、义诊、健康体检、预约服务、健康干预与指导等形式开展预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等社区卫生服务工作，并与社区居民家庭户形成服务契约关系。
2.1.2第二层组织机构构成及作用。社区中心成立由中心主任为组长，医疗、公共卫生、药剂、护理、财务管理等人员组成的基本公共卫生服务责任制管理工作领导小组，负责城市家庭医生服务团队、乡村医生签约服务团队实施基本公共卫生服务项目的落实及签约服务的业务培训、检查、考核等工作，小组下设健康教育宣传队和乡村医生签约服务技术指导团队。
2.1.3第三层组织机构构成及作用。市卫生局成立由卫生局机关、疾控、妇幼保健、卫生监督、精神病防治等人员组成的基本公共卫生服务责任制指导团队，具体负责全市各镇街道基本公共卫生服务项目的指导、检查、考核及签约服务工作。
2.2工作落实
2.2.1人员组成及分工。由全科医师、社区护士、公卫医师组成的城市家庭医生服务团队，团队人员的姓名、业务专长、联系电话、投诉电话等，连同《致居民的一封信》全部公示在服务辖区。全科医师具体负责签约居民中的慢性病患者指导用药、随访(孕产妇、儿童、65岁以上老年人、残疾人、慢性病人等重点人群)、电话咨询、就医问药、保健、精神病患者管理、个性化康复指导、中医健康、规范转诊等基本医疗服务工作；社区护士具体负责慢性病患者血压（血糖）测量、记录、生活指导、家庭护理、协助全科医师开展相关工作等；公卫医师具体负责建立、更新居民健康档案、传染病防控报告与处置、疾病预防、健康教育宣传、组织签约居民集中健康教育讲座（具体内容由中心的健康教育宣传队讲解）、签约工作协调等。
2.2.2任务分配及落实。按照每个家庭医生式服务团队负责800户家庭、2000人左右分配城市人口签约任务；按每位乡村医生负责农村家庭户200户、1000人左右分配农村人口签约任务。家庭医生式服务团队三名工作人员按照工作分工，在小区楼长、物业管理等人员配合下，建立家庭医生分片包户制，上门、预约签约，在坚持居民自愿的前提下签订《社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务工作；乡村医生借助与服务辖区农村居民相对熟悉、已建立的医患信任关系，坚持包户包人的原则签约。签约可在日常诊疗过程中、也可入户进行，以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等有特殊医疗卫生服务需求的人群为重点，引导农村居民自愿签订服务协议。目前4个城市家庭医生式服务团队已签约城市人口3186户、8165人，乡村医生签约农村人口6136户、29750人。
2.2.3任务考核。按照山东省卫生厅《关于做好政府购买城市社区公共卫生服务项目管理工作的通知》标准要求，以签约户数、签约人数、签约利用情况、服务落实情况、服务对象满意等量化计分方式制定考核细则，全科医生和乡村医生的门诊日志作为考核依据，乡村医生的门诊日志由村卫生室统一存档，社区中心的基本公共卫生服务责任制管理工作领导小组每月进行审核，并记入乡村医生考评档案，作为对村卫生室和乡村医生的绩效考核和执业考核的依据。
2.3保障措施。社区中心的家庭医生式服务团队工作情况由考核小组每季度考核一次，半年发放一次绩效工资；根据乡村医生个人申请、日常工作完成情况、技术水平等因素，择优选取56名乡村医生承担基本公共卫生服务任务，所在卫生室全部实施基本药物制度，根据考核结果每月发放基本公共卫生服务补助、实施基本药物制度专项补助和一般诊疗费收入，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约乡村医生应获得的报酬及时足额到位，调动了乡村医生主动做好签约服务的积极性。
3、实施效果
3.1在辖区慢性病管理中的作用。签约服务团队统一管理社区中的高血压、糖尿病、冠心病等患者，通过开展慢性病的健康教育讲座，指导患者的饮食、运动等行为生活方式及药物的正确运用，预防和延缓慢性病并发症的发生，提高慢性病患者的生存质量。
3.2在精神疾患防治中的作用。签约服务团队与辖区居民通过一段时间的接触，均建立了相互信任关系，容易在辖区中早期发现有精神、心理疾病倾向的人群，并及时开展心理咨询及心理干预，早期发现精神病患者，及早转诊接受正规诊治，减少了因暴露该病而造成家庭成员怕丢丑的现实，便于提高该种疾病的发现率。
3.3在健康教育的作用。国内外经验证明健康教育是改变不良生活方式的有效途径，签约服务团队工作在社区，走进居民家庭，与辖区居民关系融洽，有利于开展健康教育活动，提高居民健康素质。可通过开展高血压、糖尿病的防治、饮食与健康等专题健康知识讲座，免费向辖区居民发放健康教育读本、限油控盐健康四件套等，教育社区居民低盐低脂饮食、戒烟限酒、规律休息睡眠、适量运动等健康行为生活方式，可有效遏制社区慢性病的高发病率趋势，提高社区居民的整体健康水平。
3.4在传染病防控中的作用。当传染病出现流行或爆发时，签约服务团队凭借对社区的了解，可迅速根据本社区实际情况及时做好传染病的监测、防控及及时上报工作，同时有效组织、宣传传染病防控知识，切断传染病传播途径，减少人与人间传播机会，更加有效地控制了传染病的疫情发展。
3.5在医药费用控制中的作用。自2011年1月份开始，我市所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院药品全部从省药品招标采购平台网上招标采购基本药物，并实行零差率销售。实行签约服务，可以方便有效的将高血压、糖尿病、重型精神病、冠心病等慢性病人及中风后遗症等患者从大医院分流到社区就诊，减轻了上述病人的医疗费用开支，有效节省了医保、新农合资金，优化了医疗卫生资源的合理配置，逐步实行“首诊在社区，按需进医院，双向诊疗，全专结合”的医疗服务体系和服务模式。
3.6在卫生监督协管中的作用。根据卫生部《关于做好卫生监督协管服务工作的指导意见》，我市卫生局成立了卫生监督大队，各社区卫生服务中心和乡镇卫生院成立了卫生监督中队，择优聘请在编乡村医生为卫生监督协管员，由在编乡村医生组成的乡村医生签约服务团队，负责签约对居民进行卫生法律、法规和健康知识的宣传教育；掌握被监督对象的基本情况，建立健全食品、饮用水、公共场所、医疗机构及学校内经营单位的基本情况等基础档案；督促指导签约辖区被监督对象及时办理卫生许可与行政审批事项，督促从业人员进行健康体检与卫生知识培训；做好辖区内商店、旅店、饭店、农家游和红白喜事、修建房屋等集体用餐活动的卫生安全指导；及时上报辖区内公共卫生、医疗服务、传染病防治等违法行为和突发公共卫生事件，协助完成了卫生监督大队、中队卫生监督人员开展卫生监督和突发公共卫生事件应急调查处理工作。
3.7在医患关系中的作用。通过推行签约服务，不断延伸和深化“六体一体”服务模式，与居民建立稳定的朋友式的服务关系，医患沟通多了，信任度就会提升，居民对整个卫生服务的满意度也会随之提升。由于全科医生在基层医疗服务中使用适宜技术，最接近和服务于广大社区民众，因此，重塑医生的良好形象，恢复密切的医患关系，实现卫生服务的公平性与经济性，为进一步开展社区卫生工作起到了积极的推动作用。
4、存在的问题及解决方向
4.1人才问题。我们中心目前共有转岗轮训的全科医师4名，管辖的城市人口却有18000户、6万居民，如果全部签约显然是不现实的。比如他们为签约居民提供上门出诊服务，每天最多也就走访十几户居民，而在门诊他们每天要接诊几十为患者。让全科医生上门服务后，他的门诊工作就需要安排其他人员替代，人员匮乏是导致签约率低下的根本原因。全科医生团队只能按照分类集中、分工结合的方式提供服务，缺乏大量有资质的医生来承担这项工作是目前签约服务最大的问题。农村人口签约服务由乡村医生承担，这支三级医疗预防保健网的网底队伍，人员相对固定，在地理空间上和家庭固定，签约工作相对好开展，除提高乡村医生学术层次外，还要持续教育、培训。今后应考虑如何引进全科医师、如何留得住全科医师、如何让留住的全科医师充分发挥作用，包括经济收入、职称评审等方面的待遇等；还应考虑返聘二三级医院退休医生，他们有丰富的临床经验，退休之后还可以继续从事自己的工作，可以尽快补充全科医师人才缺乏难题。
4.2服务问题。签约医生要为患者提供有价值的服务，然后才可以和公众形成稳定的信任关系，只有信任关系的确立才可以形成定点医疗，促进社区首诊，才可以开展防治结合和健康管理，健康管理又可以增加家庭医生服务的价值。目前存在患者不愿意去社区医院就诊，全科医师也不愿意下社区工作，出现这个现象在于患者没有动力去，我哪里都可以去，为什么要找一个我不信任，水准相对比较低，包括药品可能也不太充足的医院呢，仍有半数以上居民对社区医院医术和医疗条件感到“不放心”。只有签约医生长期致力于这个事业，而不能不断换岗，才能使签约医生和家庭户之间形成稳定的信任关系，长期进行慢病和健康管理。签约服务的生命力就在于其服务水平，如果社区居民能感受到“家庭医生式”服务的实惠和好处，常见病、多发病自然在社区就能解决掉，“看病难、看病贵”的问题自然也就能迎刃而解了。今后我们更期待政府能通过“无形的手”平衡优质医疗资源，使大医院向辖区周围的社区医院辐射成为一个个网点，形成小病小医院诊治，大病向大医院汇集的有序流动；也可通过大医院医生有组织、有秩序地轮流进社区或到社区医院坐诊等方法，分散病人过度集中在大医院的现象。
4.3保障问题。制度的保障更多是怎样使签约医生去做这件事，有效的激励措施是促使他们更愿意去做这件事，因为不同的全科医生谁做的好、谁做的不好是很难测量的。签约服务一旦固定之后，工作指标等通过统计可以反映出转诊多少人、首诊多少人、有多少慢性病得到了控制，这需要识别、监督、激励、测量签约医生的服务数量和质量，现在搞绩效收支两条线，这对他们的积极性是有影响的。假如说全科医师的待遇不提高，高端的人才就不可能下沉到基层，所以全科医师待遇问题，要从补偿制度上解决。今后社区的基层卫生机构应该实施按人头付费，这样就能激励基层社区卫生服务机构会注重预防，预防是最省钱的，省下的钱就可以激励我们的医生，所以社区医生就应该搞健康管理、健康教育。
4.4保险对接问题。医疗保险基础性的作用是保障人群的健康。目前我市有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合及商业保险。这些保险费用大部分用在了疾病的治疗上，只有新农合基金的一小部分在了免费为未享受医药费用报销人员的健康体检的补助。今后可以考虑将上述各种保险基金的一部分作为预防性支出，用于全民体检和健康教育等；也可以按照覆盖人口实行保险基金总额预付制，对慢性病的发病率降低或慢性病并发症减少等医疗费用的控制，可实行奖励政策。