董益超
(中国医科大学附属盛京医院大连医院辽宁大连116600)
【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）23-0110-02
1.病例介绍
患者男性，19岁，车祸致头胸、颜面部外伤昏迷2小时余入院。患者2小时前因车祸急诊入院。来院时呈昏迷状态，口腔及鼻腔内不断有新鲜血液溢出，于急诊行气管插管，人工通气。既往体健，无吸烟史，无外伤史，无药物及食物过敏史。
体格检查：T36.0℃P128次/分R40次/分BP70/50mmHg神志不清，四肢发冷，右侧胸壁见反常呼吸，可触及“骨擦感”，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音，双侧胸壁上方可叩及鼓音。
实验室检查：PH7.10PCO256mmHgBEecf-12.3mmol/LBE-12.1mmol/LHCO-3-174.4mmol/L乳酸6.3mmol/lWBC35.9×109/L
影像学检查：胸部CT见图1-4
诊断：胸外伤，双肺挫伤，双侧气胸，右侧多发肋骨骨折，急性内开放性颅脑损伤（重），脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，下颌骨骨折，上颌骨骨折，鼻骨骨折，腹部闭合性损伤，失血性休克，右锁骨骨折。
鉴别诊断：急性肺挫伤需与急性左心衰鉴别，两者都有喘憋及胸部影像学改变。急性肺挫伤一般都有休克、感染、创伤、淹溺、毒性气体吸入等病因，急性左心衰一般有多年心脏基础疾病史，发作前常有感染、劳累等诱因；其次，临床表现，急性肺挫伤主要表现为低氧血症，喘憋的时候多能平躺，而急性左心衰则是典型的端坐呼吸。在影像学表现方面，急性肺挫伤有肺水肿、浸润表现，急性左心衰相对表现不是很严重。急性肺挫伤呼吸主要表现浅快，提高给氧浓度后氧饱和度升高，反之降低表现明显，急性左心衰呼吸表现为深快，对提高给氧浓度表现不明显。急性左心衰脑钠肽明显升高。
治疗：紧急转入ICU，机械通气，呼吸机辅助呼吸，行双侧胸腔闭式引流术，胃肠减压，输血，补液，抗休克治疗，抗生素预防感染，加强营养支持等综合治疗。5日后脱机，病情平稳后行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术后5天出院。
图1:双肺弥漫斑片状高密度影右胸腔内可见无肺纹理透光区右侧胸壁软组织内可见气体影
图2:纵膈窗右侧胸腔可见液性密度影及部分肺不张
图3:呼吸机辅助呼吸治疗第五天,双肺片状高密度影较之前明显减轻.
图4:呼吸机辅助呼吸治疗第五天,纵膈窗可见右肺部分不张,未见液性密度影
2.讨论
在胸部严重钝性损伤中，肺挫裂伤的发生率很高，肺挫伤是钝性胸伤中最常见的肺实质损伤，肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积减小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血水肿。肺出血是主要病理损害，同时肺内分流明显增加，为诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最重要的危险因素之一[1]，其所致ARDS也是导致死亡的重要原因[2]，而及早的机械通气常能降低死亡危险[3]。
对严重肺挫伤患者早期诊断，及时应用机械呼吸常可阻止病情恶化，肺挫伤致肺出血从而引起肺实变，肺内分流增加。有资料显示，损伤区肺通气减少44％，肺段功能损伤时可导致肺通气/血流比例失调，肺含水量会增加和肺顺应性减退[3]。有学者发现创伤性湿肺在7—10d内较复杂，病情重者往往发展为ARDS或MODS，呼吸机辅助呼吸可减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症[4]；PEEP可使呼气时气道及肺泡内压力升高，使肺保持一定的扩张状态，使原来已降低的功能残气量得以恢复，有利于气体交换。同时PEEP使肺泡充气改善，使肺泡及间质内压增高，减少毛细血管内液外渗对抗肺水肿的发生[5]。
本例患者受伤后，即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，保留患者自主呼吸，采用SIMV模式，经积极对症治疗后，病情逐渐恢复。在肺挫伤早期应用呼吸机，应尽量保留患者的自主呼吸及生理反射，呼吸节律以患者为主，故宜采用部分支持通气方式。部分支持通气模式：呼吸功能由呼吸机和自主呼吸共同承担，如SIMV、PSV、CPAP等，保留一定程度的自主呼吸具有多种潜在的优越性。自主呼吸可减少机械通气的有创性，减少镇静药物的应用，患者可自主咳嗽排痰有利于锻炼呼吸功能。其次，自主呼吸对萎缩肺泡的复张较控制通气更为有效。在同样肺复张情况下，机械呼吸较自主呼吸需要的潮气量大，而过度的肺泡充气与呼吸机相关性肺损伤密切相关。肺损伤患者的主要并发症为呼吸道感染，且多为致死的危险因素之一，且与呼吸机使用时间有关。由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机，严重影响患者的预后。对呼吸模式的选择应根据具体病情而定，笔者强调病情允许的情况下应尽量减少控制通气的时间，同时在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，合理应用抗生素，补充胶体液，防止水电解质平衡紊乱及感染等并发症的发生。
近年来随着ICU病房收治患者的增多，逐步发现在ICU收治的患者所发生各种精神症状也随着增加。有学者将在ICU或CCU收治的患者所发生的各种精神症状称为ICU综合征。本例患者在收入ICU6天后出现烦躁，拒绝吸痰及雾化，自行拔除胃管等行为。后经心理疏导，适当增加探视时间，应用镇静药物后，症状缓解。收住在ICU病房的患者，由于疾病来得突然，病情危重，处于特定的环境中，不能安排家属陪护等影响，容易出现不同程度的精神症状，由此可引起病情的加重。有研究认为，在ICU或CCU收治的患者，经过2～3d的意识清醒期后，可出现以谵妄为主的精神症状，可持续3～4d之后不遗留任何后遗症；又有学者认为在ICU或CCU收容的患者由于环境或本身原因而发生的谵妄为主的异常心理行为，这种意识状态的改变和情绪反应称ICU综合征，它是一过性的，不遗留任何后遗症[6]。
目前认为，因脑缺氧缺血、感染、代谢障碍、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和酶的改变，对陌生环境不适应而发生异常心理和行为是引起精神异常的主要原因。关于精神症状的发生有其基础疾病方面如颅脑外伤、胸腔手术、腹腔手术、感染、休克、失血等致脑缺氧缺血，导致大脑皮层功能障碍，出现意识方面的病症，因此在治疗上我们要积极治疗原发病，改善供氧和失血等状态。ICU中有较先进和复杂的监护仪及各种抢救器械，患者处在各种监护仪的包围之中，监护仪呼吸机微量泵报警声，气管内吸引的机器声，各种管道对患者活动的限制，临床患者的抢救时各种操作声及仪器连续单调动运转声，均对患者有负性心理影响[7]。重症监护室内患者易出现的精神症状之应对措施：
（1）医患关系的和谐融洽。良好的医患关系可取得病人的信任，对控制病人精神症状很有利。医护人员应表现出热情、关怀、耐心等，其技术操作和诊疗措施应注意科学性：言语不要似是而非、或漫无边际，要联系患者的具体情况解决实际问题，使患者产生一种积极的心态对待诊疗。积极的心态能增强病人对疾病的应变能力和机体免疫能力。
（2）对病人心理问题了如指掌。医护人员要对病人病情全面了解。同时注意以下问题：①心理因素：病人是有生命、有思想、有感官的，对周围有独特的反应，加上对疾病的应激，表现出各种精神症状。②外界因素：亲友、诊疗环境对病人影响很大，医护人员要做好亲友工作，创造良好的诊疗环境。③心身效应与人格特征：任何疾病都有其社会、心理等方面的影响，从而导致躯体症状的加剧；而人格特征，在疾病转化中也起着重要作用。如疾病程度相同的病人，因人格不同便会表现不同的症状。医护人员应予以重视。
3.对症治疗
及早控制精神症状，其方法很多，包括心理诊疗，药物治疗等。其良好的护理照顾和积极的医药措施是同样必要的。
总之，精神症状可加重病人全身症状，其体验反过来又加重精神症状这种恶性循环对ICU内患者的康复很不利。因此，加强ICU病人的心理诊疗是必要的。
4.临床启示
⒈在急性肺挫伤早期进行气管插管，呼吸机辅助呼吸可减少ARDS的发生及其他并发症。
⒉长时间使用呼吸机增加肺内感染的几率，早期行行气管插管，保留自主呼吸的呼吸机辅助呼吸可缩短呼吸机使用时间，避免气管切开及相关肺损伤的发生。
⒊对于精神症状的出现要及早进行干预，利于患者恢复。
【参考文献】
[1]MillerPR,CroceMA,KilgoPD,etalAcuterespiratorydistresssyndromeinblunttrauma:identificationofindependentrriskfactors[J].AmSurg,2002,68(10):845-850.
[2].CohnSM.Pulmonarycontusion:rewiewoftheclinicalentity[J].JTrauma,1997,42(11):9372939.
[3]朱铁楠,刘大为.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变.中国危重病急救医学,1997,9(10):634-637.
[4]刘欲团.胸部创伤.人民卫生出版社,1996:723～755.
[5]黄志勇,邹小明,扬锡耀等.胸部创伤或术后发生MODS26例.中华创伤杂志,2000,16(7):436-437.
[6]韩巍.ICU内老年人手术后精神障碍.白求恩医科大学学报,1997,23(4):405
[7]白水菊.心脏术后患者并发精神症状的原因分析及对策.解放军护理杂志,2001,8(2):43.