贾小旺(甘肃省武山矿泉疗养院741308)
【摘要】目的回顾总结微创手术治疗尺、桡骨骨折的经验体会。方法选自2008年6月至2010年5月，于我院治疗的以保守疗法固定无效的85例尺、桡骨骨折伤患，采用微创手术复位再以尺桡骨髓内钉内固定治疗，术后随访6-24mo。结果该组85例伤患的患肢愈合时间8-12周，平均9±0.5周；依据Dienst功能评估标准，本组优67例，良11例，可7例；术后肘关节伸屈活动功能受限约10-30°，平均18°；前臂旋前功能受限约15-45°，平均25°，前臂旋后功能丧失10-35°，平均28.5°，拆除固定钉后患肢恢复良好。结论本研究探讨的微创髓内钉固定法对于保守疗法无法固定的尺桡骨骨折是个良好的选择，值得借鉴学习。
【关键词】前臂骨折尺骨桡骨髓内钉
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0300-01
尺、桡骨是人体前臂的干骨，其旋转、伸屈功能对于正常生活的意义重大，是直接影响到手部各种灵巧功能的发挥关键所在。而尺、桡骨的骨折也是日常生活及劳动中较为常见的伤患，约占全身骨折的5.99%[1]，其骨折后的复位及愈合情况的好坏直接影响到患肢及手部功能的恢复与否。一般的闭合性骨折可采取保守治疗，外力复位后辅以石膏或夹板进行固定悬吊数周即可[2]，但当该法无法奏效时，即需手术复位并以骨髓针内固定治疗，我院自2008年6月至2010年5月，采用闭合复位或微创复位后再以尺、桡骨髓钉内固定治疗该伤患85例，随访观察6-24mo效果满意，现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
本组85例，男61例，女24例；年龄17-66岁，平均34±3.5岁；其中车祸伤43例，坠落伤27例，摔伤10例，砸伤5例；尺骨骨折31例，桡骨骨折37例，尺桡骨骨折17，左侧41例，右侧44例；横断型骨折35例，粉碎性26例，螺旋型14例，长斜型10例，均为闭合性骨折；就诊时间3h-3d，骨折端均呈明显侧方、角及重叠移位状。
1.2手术方法
在保守疗法无以奏效时采取以下手术方案治疗：在患臂丛神经或全身行阻滞麻醉条件下，小创口切开骨折端复位；屈肘90°，常规消毒铺巾，由于尺骨骨折端位移不大，故先行尺骨的手法复位或交锁髓内钉固定，然后再施以固定桡骨的手法复位及弹性髓内钉固定。
具体如下：从尺骨鹰嘴处作长约230mm切口，深至尺骨鹰嘴，然后以尺骨交锁髓内钉的开口器在尺骨鹰嘴处开口，在尺骨近端进行扩髓，在C型臂X光检视下以手法复位尺骨骨折端，然后插入合适长度的交锁髓内钉直至尺骨远端以固定，近端以锁钉扣锁；处理桡骨骨折时，将患臂腕关节掌屈，在桡骨远端的背侧开长约2cm切口，切开皮肤时注意避开Lister结节、桡侧的腕短肌腱及尺侧的拇长肌腱。用开口器在Lister结节桡侧旁开口，勿需扩髓，同样以C型臂X光机检视并复位桡骨骨折端，而后将弹性髓内钉从开口处打入，并沿尺侧壁的桡骨髓腔缓缓旋入，直至通过骨折端到桡骨小头内，将针尾掩于皮下即可。对于难以手法复位的尺、桡骨骨折可行小切口的开放复位，本组有8例桡骨骨折和10例尺骨骨折进行了微创的开放复位及固定。以上病例在术后均给予电磁场的治疗，对患臂均做前臂悬吊处理，术后2日即可在耐受范围内，行主、被动的伸屈腕肘关节的功能锻炼，但6wk内尽量避免前臂的扭转活动。
2、结果
本组共计85例均获随访，时间6-28mo，平均13mo左右；骨折愈合时间8-12周，平均9±0.5周；x光检示骨折全部愈合，参照Dienst[3]功能评估标准：优67例，良11例，可7例，均未发生术后感染；术术后肘关节伸屈活动功能受限约10-30°，平均18°；前臂旋前功能受限约15-45°，平均25°，前臂旋后功能丧失10-35°，平均28.5°，拆除固定钉后患肢恢复良好。
3、讨论
临床上用于尺桡骨骨折可采取的疗法主要以保守治疗、双钢板内固定及克氏针内固定治疗等，但当保守疗法无法奏效时，即需手术复位并内固定治疗。采用双钢板内固定法虽然能获得对骨折位的内固定，但其操作复杂，且剥离骨膜的范围较广，易造成组织损伤严重，随之破坏骨折端的血液供应，继而导致骨折的愈合延迟或骨不连等后遗症；另外，拆除钢板的二期手术对患臂的影响更是不亚于第一次手术，故该法只适用于前臂情况恶劣的损伤或多发损伤。手法复位并以克氏针做髓内固定，再辅以石膏做前后托的外固定也曾风靡一时，但由于常发生术后退钉及不能控制骨折端的旋转，且肘关节与前臂旋转功能也会受很大程度的影响等原因，故该法的适应症也有待考究[4]。
尺、桡骨交锁（弹性）髓内钉固定的方法，不同于钢板及克氏针的偏心固定，而是一种应力分担式固定，对骨折生物力学干扰小，符合生物学固定的基本要求；其次髓内钉弹性固定，骨折端的微动刺激有利于断骨处的生长；另外，再次髓内钉手术创伤轻，切口小，故而并发症少；最后，由于内固定拆除较为容易，故二期手术对患臂的影响很小。
本研究对尺桡骨骨折应用闭合复位穿针固定，符合微创骨科手术原则。应用中鲜遇闭合复位困难时，可考虑结合钢针撬骨法等，使断骨复位至满意程度，然后加钉固定从而完善治疗。本研究避免了非手术固定和开放手术固定的一些弊端及后顾之忧，复位和固定所致创伤均轻微，临床应用收到良好效果，对患者的随访显示其满意度也较高。由于该法操作简单、病人痛苦小、并发症少、疗效可靠、功能恢复满意的优点，故值得采纳借鉴。
参考文献
[1]谭瑞成.尺骨髓腔测量[J].中华骨科杂志,1998,9(2):14.
[2]孙友良,杨景东,宋世华.桡骨单臂外固定器加尺骨髓内钉治疗前臂双骨折32例体会[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(2):154.
[3]DienstM,WozasekGE,DeligsonD.Dy.nmicfixationfordistalfractures[J].ClinOrthopRelatRes,1997(388):160-171.
[4]吴卫东,朱晓东,蒋富贵,等.掌侧锁定加压接骨板治疗桡骨远端不稳定性骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(1):70-71.