哈尔滨市第五医院黑龙江哈尔滨150040
【摘要】目的：探讨颈椎骨样骨瘤外科治疗技术的临床效果。方法：收集因颈椎骨样骨瘤在我院接受外科治疗且随访时间超过6个月的13例患者的临床资料。男8例，女5例；年龄7～37岁，平均年龄18岁。均接受肿瘤整块切除手术。结果：手术过程顺利，平均手术时间2h，平均出血量100mL。随访时间8～125个月，平均随访时间61个月。所有患者疼痛症状术后获得明显缓解，未出现邻近血管、神经损伤，随访期间无患者出现局部复发。末次随访时影像学检查显示所有患者颈椎生理曲度良好，未出现颈椎后凸畸形。结论：传统的肿瘤整块切除手术具有良好的疗效，术后疼痛症状迅速缓解，局部复发率低，手术相关并发症少，是治疗颈椎骨样骨瘤的主要治疗手段。
【关键词】颈椎；骨瘤；骨样
骨样骨瘤约占所有原发骨肿瘤的10%—12%，多见于5一25岁，男女比例为2—3：1。病变累及脊柱者较少，仅占所有骨样骨瘤病例的10%—20%，以腰椎多见，发生在颈椎的病例很少见，文献多为个案报告。笔者拟总结我院收治的颈椎骨样骨瘤病例，探讨其诊断及手术治疗效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者13例，男8例，女5例；年龄7—37岁，平均年龄18±1.7岁。临床表现：以颈肩部疼痛症状主，多数患者为持续性剧痛，夜间明显，并因疼痛导致颈肩部肌肉痉挛，颈部活动轻度受限，但均无脊髓神经压迫症状。术前部分患者因疼痛难忍，曾口服塞来昔布治疗，效果尚可。所有患者术前接受颈椎X线片（包括正侧位、双斜位及过伸过屈位）、增强MRI（包括矢状面、冠状面、横断面）、增强CT+三维重建扫描检查。肿瘤位置多见于双侧侧块部及关节突周围。
1.2手术方法
患者采取全麻，手术体位如表1所示。利用术前影像学资料，对肿瘤进行WBB分期，同时结合肿瘤位置、累及范围合理选择手术切除方式，明确是否需要采取重建内固定来维持脊柱的稳定性。当肿瘤位于颈椎前方骨结构时（WBB分期：5-8区，B-C层），采用传统的前路手术切除方式；当肿瘤位于2-4区或9-11区时，采用后方手术入路；若肿瘤同时累及侧块、椎弓根或关节突关节，在切除肿瘤时一般需行内固定植骨融合术，来重建颈椎的稳定性。13例患者中前路手术4例、后路手术9例，共9例行内固定植骨融合术以维持颈椎稳定性。采取术中定位针C型臂X线透视结合术前影像学资料的方法进行术中定位。术后常规使用抗生素预防感染，酌情给予塞来昔布口服止痛。术后第二天可佩戴费城颈托下地行走，颈托一般佩戴3周。
1.3观察指标
对患者手术前后的疼痛及神经症状分别进行VAS评分和Frankel分级，于术后3、6个月，1、2、3年定期来我院门诊复查，拍摄X线片、CT等影像学图片，同时观察患者疼痛及神经症状的改善情况。
2.结果
术程顺利，手术时间1—4h，平均手术时间为2h；术中出血量50—150ml，平均术中出血量100ml。13例患者的手术标本术后最终病理诊断均明确为骨样骨瘤。从患者最早开始出现颈部疼痛症状到最终明确骨样骨瘤的诊断，平均需时48周（4—86周）。13例患者均获随访，随访时间8—125个月，平均随访时间61个月。随访期间所有患者的疼痛症状获得迅速有效的缓解，甚至完全消失。VAS评分由术前的4—7分（平均6.3分）改善为术后的0—2分（平均1.4分）；所有患者手术前后的Frankel神经功能评分均为E级。未见局部复发患者，无1例出现术后相关并发症。影像学复查提示颈椎生理曲度维持良好，未发现颈椎后凸畸形。
3.结论
3.1骨样骨瘤的病理学特征
骨样骨瘤一般呈圆形或椭圆形，直径为0.5—2cm，肿瘤同周围骨组织之间有一环形充血带，分界清楚，周围组织存在不同程度的反应性硬化。肿瘤组成以骨样组织占优势时，切面呈棕红色，间或杂有黄色或白色斑点，质地为颗粒状；当核心为密集的骨小梁组成时，则呈红白色，质地致密而坚硬。显微镜下可见骨样骨瘤核心由骨母细胞、骨样组织和编织骨组成，有丰富的血管疏松结缔组织基质，同时存在多少不等的破骨细胞。中期骨样组织和编织骨增多，伴破骨细胞性骨吸收，可见新生的骨小梁，小梁间有扩大的血窦，并有骨母细胞覆衬。最后骨小梁相互连接成网状，但不会形成成熟的板层骨。
3.2脊柱骨样骨瘤的影像学表现
当X线片检查能够显示病变时，脊柱骨样骨瘤主要表现为瘤巢，病灶呈巢状改变，周围有增生硬化的反应骨；随着病变的发展，瘤巢钙化，低密度区中呈现点状高密度阴影，瘤巢靠近骨骼边缘处可出现骨膜反应。MRI检查主要表现为瘤巢周围存在低信号硬化带，以及广泛的骨髓腔和椎旁软组织水肿，增强后可见瘤巢轻度强化。CT是外科手术前最佳的定位检查方法，表现为椎板或横突的局部膨大，呈骨样高密度改变，可突出于椎板外，呈类圆形肿块，瘤巢周围可见反应性骨化区，内可见斑片状钙化，很少见周围骨结构破坏。骨扫描有助于进一步明确脊柱骨样骨瘤的诊断。
3.3颈椎骨样骨瘤的临床表现
本组患者中男女比例为1.6：1，平均年龄为18±1.7岁，均符合骨样骨瘤的流行病学特征。由骨样骨瘤造成的疼痛是患者就诊的主要原因。初期疼痛主要表现为局部轻度间歇性疼痛。体息后疼痛减轻或消失，活动后加剧；随着病情的进展，疼痛逐渐转化为持续性剧痛，夜间明显，严重影响睡眠。目前的研究结果显示，骨样骨瘤所造成的疼痛主要是由于肿瘤中无鞘膜的交感神经末梢受到血压的影响以及前列腺素的刺激而引起，因此患者对非当体类抗炎药物治疗较为敏感脊柱骨样骨瘤可引起痛性轻度脊柱侧凸，侧凸顶点常为病灶所在部位；颈椎骨样骨瘤可呈斜颈，绝大多数侧凸畸形凹向病灶侧。值得注意的是，尽管颈椎骨样骨瘤病灶部位一般毗邻脊髓及神经根，但根据目前文献报道及我科收治病例的情况来看，患者极少出现脊髓神经症状。
综上所述，采用整块切除手术仍是颈椎骨样骨瘤主要的治疗手段，而随着CT-计算机三维导航技术的不断发展，PRC技术也逐渐成为此类肿瘤患者较好的治疗选择，但该技术的应用目前仍有场地、仪器及相关科室操作技术熟练程度等诸多问题，其推广应用尚需时日。
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