温勇峰（中山大学附属第三医院粤东医院514000）
摘要：目的研究分析腹部CT在急性阑尾炎诊断、治疗中的价值。方法此次研究的对象是选择我院2012年1月～2015年1月234例可疑急性阑尾炎患者将其临床资料进行回顾性分析，包括CT诊断、手术方式、病理结果、预后。结果所有患者均痊愈，无二次手术患者。CT诊断不典型阑尾炎的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值分别为96.3%、68.7%、94.4%、97.7%，阴性阑尾切除率为6.8%。结论CT在急性阑尾炎诊断、鉴别诊断、治疗决策中发挥重要作用，有望成为急腹症的首选影像学检查方法。
关键词：急性阑尾炎；CT；联合阅片；治疗决策
[Abstract]ObjectiveTostudyandanalyzethevalueofabdominalCTinthediagnosisandtreatmentofacuteappendicitis.Methodstheclinicaldataof234suspectedacuteappendicitispatientsinourhospitalfromJanuary2012toJanuary2015wereretrospectivelyanalyzed，includingCTdiagnosis，operativemethods，pathologicalfindingsandprognosis.Resultsallthepatientswererecoveredandtherewerenotwooperationpatients.Thesensitivity，specificity，diagnosticcoincidencerateandpositivepredictivevalueofCTindiagnosingatypicalappendicitiswere96.3%，68.7%，94.4%，97.7%，respectively，andtherateofnegativeappendectomywas6.8%.ConclusionCTplaysanimportantroleinthediagnosis，differentialdiagnosisandtreatmentdecisionofacuteappendicitis.Itisexpectedtobethefirstchoiceofimagingexaminationforacuteabdomen.
[Keywords]acuteappendicitis；CT；combinedreading；treatmentdecision
急性阑尾炎是普外科最多见的急腹症，其临床症状、体征因人而异，约30%～45%的阑尾炎患者临床表现无特异性[1]，难以与其他急腹症进行鉴别，在老年人等特定人群穿孔率较高[2]；另一方面，行阑尾切除术的患者中阴性阑尾切除率为15%～30%[3]。如何正确诊断阑尾炎，及时切除有病变的阑尾，同时降低阴性阑尾切除率？这一问题始终困扰着大多数普外科医生。随着CT仪器的逐渐普及，其在急腹症中的应用也越来越多，本研究旨在评价CT在急性阑尾炎诊断、治疗中的价值，并进行经验总结，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2012年1月～2015年1月间可疑阑尾炎并接受腹部CT（平扫或增强）检查、进行手术治疗患者的临床资料，剔除手术时间距离CT检查时间超过72h的患者（72h内病情可能有变化，无法判断CT检查的准确性）。符合条件的患者共计234例，其中男124例，女110例，年龄14～79岁，平均36.8岁；CT检查距离起病的时间4h～8d，平均1.8d；症状：转移性右下腹痛87例，合并恶心、呕吐、食欲减退152例，发热103例；体征：右下腹压痛205例，有腹膜炎表现者159例；实验室检查白细胞总数或中性粒细胞比值升高者227例；所有患者均接受手术治疗。
1.2CT仪器及检查方法
美国GE公司8排螺旋CT或美国GE公司64排容积螺旋CT，层厚5mm，层间隔5mm。其中平扫181例，平扫+增强扫描50例，平扫后再次进行增强扫描6例。CT下阑尾炎的诊断标准，分为直接征象与间接征象，直接征象包括：①阑尾肿大，直径大于6mm，或管壁增厚，管腔扩张；②阑尾腔内可见粪石、积液及积气。间接征象包括：①阑尾周围炎，表现为阑尾周围或回盲部出现片状或条线状密度增高影，脂肪间隙模糊，局部筋膜增厚；②回盲部肠壁增厚，表现为回肠末端或盲肠壁局限性增厚，盲肠末端局部肠壁增厚；③阑尾脓肿，是急性阑尾炎坏疽穿孔后导致大网膜、肠系膜、肠袢将阑尾包裹、粘连而形成的炎性肿块，表现为中心为液体密度的团块影，壁厚，可出现液气平面。符合以上5条中任意一条并且未见其他急腹症表现者即视为CT诊断阑尾炎成立。
1.3诊断标准
术中证实阑尾急性炎症或术后病理证实阑尾单纯性、化脓性、坏疽性炎症，则视为阳性；如术中见阑尾无急性炎症表现且病理提示“慢性阑尾炎”视为阴性。
2结果
2.1手术情况
共行开腹阑尾切除术57例，腹腔镜阑尾切除术169例，右半结肠切除术2例，回盲部切除术1例，回肠憩室切除术1例，置管引流术2例，输卵管切除术1例，阑尾活检术1例；术后发生切开感染3例，肠粘连、肠梗阻2例，腹腔脓肿2例，下消化道出血1例，吻合口瘘1例，膀胱穿刺损伤1例，经对症治疗均痊愈，阑尾活检病例术后3个月复查CT未见阑尾结构，无二次手术，治疗效果总体满意。
2.2CT检查结果
与确诊诊断相比，CT诊断的灵敏度为96.3%（210/218），特异度为68.7%（11/16），诊断符合率为94.4%[（210+11）/234]，阳性预测值为97.7（210/215）。阴性阑尾切除率6.8%（16/234）。
3讨论
对于某些非典型急性阑尾炎，腹部平片、彩超等常规检查的诊断价值有限，并与检查人员的经验密切相关。CT检查具有检查速度快、空间分辨率高、较强的图像后处理能力、客观等特点，越来越多的用于急性阑尾炎的诊治。据报道香港玛丽医院1997～2007年用于急性阑尾炎的CT检查已经从0%上升到35%[4]，而美国一项研究[5]显示CT用于诊断急性阑尾炎的使用率从1998年的18.5%增加到2007年的93.2%，降低了阴性阑尾切除率。随着我国医疗条件的改善及人们对诊疗水平要求的不断提高，国内医院采用CT诊断阑尾炎的比率也不断升高。
近年来，我院也越来越多地将CT用于阑尾炎的诊断与治疗。多数情况下急性阑尾炎临床表现典型，无需行腹部CT。本研究中的病例多数为临床上不典型病例，结果表明CT仍表现出极高的诊断准确性，也帮助我们制定了恰当的治疗方案，仅个别患者术前诊断与术中情况不符，绝大多数患者取得了理想的治疗效果，我们的应用经验主要有以下几个方面。
3.1关于CT扫描技术
无论开具“腹部CT”还是“盆腔CT”的申请单，由于放射科技师的理解不同，“扫不到”阑尾的情况时有发生，尤其时阑尾位置较高或较低时。尽可能陪从患者去CT室，明确告知需要扫描范围，尤其是对于诊断不明确的急腹症，需增加扫描的范围，必要时需要进行全腹扫描。多层螺旋CT具有快速、薄层扫描的特点，同时具备更高的时间、空间和密度分辨率，在专业软件的帮助下可对图像进行多平面、多方位和三维重建，能更清晰地显示阑尾的解剖和组织结构[6]。是否应用对比剂目前尚有争论，有报道称平扫诊断阑尾炎的准确性可达90%以上[3]，增强扫描状态下可以显示阑尾壁、周围肠管、脓肿壁的强化情况，能更容易地诊断盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、盲肠或升结肠癌，鉴别阑尾肿瘤与炎性包块，鉴别附件疾病，提高了阑尾炎的诊断准确性，具有重要鉴别诊断价值，但无疑增加了费用及操作难度，患者接受了更多的辐射量。有报道低剂量腹部增强CT在不降低诊断价值的前提下，可明显减低患者受辐射剂量[7]。尽管本组有50例患者开具了“平扫+增强”的申请单，但我们认为多数情况下平扫即可明确诊断，建议先行平扫检查，当平扫无法明确诊断时再进行增强扫描（本组6例类似患者），与Rao等[8]的建议一致。
3.2CT在诊断方面的价值
读片时首先需要在CT上找到回盲部，而阑尾多开口于回盲瓣下方1～2cm处[9]。适当调整CT的层厚、窗宽及窗位可更好地显示阑尾及周围脂肪、系膜、腹部筋膜的情况。冠状位下有助于显示阑尾的全长，减少漏诊率，了解阑尾完整走形，对于缺乏腹部脂肪、阑尾周围脂肪浸润显示困难的患者非常有帮助[10]。关于6mm的诊断标准目前也有争议，因为部分患者阑尾本身直径大于6mm，因此当阑尾直径6～9mm时最好结合其他CT征象才能确诊[9]。约半数情况下阑尾炎合并阑尾粪石，而CT对粪石诊断的敏感性及特异性为100%[3]。阑尾腔内气体征象分为局限气体、连续气体、不连续气体3种类型，戚乐等[11]研究认为，阑尾腔内不连续气体对阑尾炎的诊断有较高价值。如果CT上未发现阑尾，且无上述阑尾周围炎性改变时可排除急性阑尾炎的可能[12]。
在诊断急性阑尾炎的同时需要与其他常见疾病进行鉴别。如盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、阑尾肿瘤、阑尾黏液囊肿，对于有排便习惯改变的老年人还需与结肠癌进行鉴别，可通过测CT值鉴别阑尾周围脓肿及炎性包块，彩超对此的鉴别诊断价值有限，但彩超对附件疾病的诊断准确性要优于平扫CT。
CT用于可疑急性阑尾炎的诊断敏感性为88%～100%，特异性为91%～99%，阳性预测值为92%～98%，阴性预测值为95%～100%，准确率为94%～98%[13]。本研究中CT的敏感性、诊断符合率等与文献报道大体一致，特异性低于文献报道，考虑与病例选择、CT诊断标准有关。CT诊断阑尾炎的准确性明显优于彩超[14，15]，特别是对肥胖患者效果优于B超，越是肥胖其诊断的价值越高。
3.3关于联合阅片
由于腹部CT诊断难度大，而且多数医院放射科的值班医生为低年资医生，因此通常等到第二天由高年资医生审核后签发正式腹部CT报告。我们是相信放射科值班医生的“一面之词”还是“明天再说”？等待无疑会增加穿孔的风险。我们的经验是临床医生亲自到CT室（不是打电话）与放射科值班医生联合阅片。临床医生可提供准确的临床信息，包括详细病史、准确体征及辅助检查结果、临床上怀疑的疾病、可以排除的疾病，缩小真正疾病的“搜索范围”；反之，当放射科医生怀疑某种疾病时，临床医生可以从疾病的病因、病理生理演变、临床表现、辅助检查等方面进行“印证”；通过双方反复、及时地沟通最终得出诊断。笔者曾与放射科医生共同阅片诊断数10例低位阑尾炎，2例浆膜下、高位阑尾炎，1例小肠憩室并穿孔病例。联合阅片也有助于临床医生选择恰当的治疗方式。
3.4CT对于治疗方法的选择
CT除了诊断准确性高以外，在进行治疗决策的过程中也有重要价值。首先，对于某些病程稍长的患者，CT可以提示是否合并阑尾周围脓肿，阑尾周围炎性反应的轻重，有助于我们决定采取保守治疗还是手术治疗。其次，CT可以提示阑尾根部的位置及粗细、阑尾的走形，有助于我们选择采取腔镜手术还是开腹手术，并确定手术切口的部位，减少采取常规切口带来的被动。再次，CT可以判断炎症反应的部位及程度，间接提示局部粘连的轻重，预估手术难度，临床医生可据此更好地与患者沟通，取得患者的信任与理解。最后，增强CT有助于鉴别单纯阑尾炎及阑尾肿瘤，术前可进行有针对性的准备及病情交代，如术中探查情况也考虑为阑尾肿瘤则应果断采取相应治疗措施，如右半结肠切除术或回盲部切除术。
CT检查也有其不足之处，如成本高、辐射剂量大，增强扫描有过敏风险、受到人员的限制。如何选择彩超及CT检查？我们建议若是肥胖或肠道胀气明显的患者（孕妇除外），建议直接选择行CT平扫检查。若为非肥胖或肠道胀气不明显的患者，可以选择超声或CT检查，此时若为体重过低者，超声检查为首选的方法[16-20]。
综上所述，CT在急性阑尾炎诊断、鉴别诊断、治疗决策中发挥重要作用，明显优于彩超，有望成为急腹症的首选影像学检查方法。
参考文献
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