朱安华
(江苏省兴化市人民医院感染科225700)
【摘要】目的：探讨血浆置换治疗重症肝炎病人术中术后常见并发症的观察与护理。方法：通过对47例重症肝炎患者行血浆置换术的护理，总结经验。结果：血浆置换是治疗重症肝炎的有效方法，但术中术后可出现血浆分离器破膜、过敏反应、低血压、低血钙等并发症。结论：掌握熟练的操作技能和术中术后的密切观察护理是保证血浆置换顺利完成的关键。
【关键词】血浆置换；并发症；观察与护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）25-0243-02
重症肝炎是由不同的病因导致的肝细胞大量坏死，肝功能急剧恶化至衰竭的临床症候群，病死率高达60～70%，常伴有高血氨、高胆红素血症等大量代谢产物蓄积[1]，导致肝衰竭、多器官功能衰竭，非生物性人工肝支持系统是近年来抢救、治疗重症肝炎的有效手段，以血浆置换（PE）应用最广泛。该治疗是将患者体内中小分子内源性、外源性毒性物质过滤或吸附并清除，同时又补充血浆蛋白和各种凝血因子物质，替代已丧失的肝功能，为患者赢得抢救时间，有利于患者的病情恢复，好转率达4.5%[2]。但在血浆置换过程中也存在的一定的风险和护理问题。本文通过对在我科进行人工肝血浆置换的47例病人进行回顾性分析，现将护理体会总结如下：
1.临床资料
1.1护理对象我科2009年1月～2014年12月住院重症肝炎、肝衰竭患者47例，共进行血浆置换治疗114例次，人均2.4次。其中男性29例，女性18例，年龄26～72岁。平均年龄41.16岁。每次血浆置换量为2500～3200ml，治疗时间为3.0～4.0h。慢性重症肝炎19例，亚急性重症肝炎4例，急性重型肝炎23例，药物性损害1例，其中HbsAg阳性18例，抗-HEV-IgG阳性3例。诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准。
1.2治疗方法对47例114例次进行人工肝血浆置换术的病例在治疗中及治疗后的（1～2d）的并发症进行统计分析。
2.结果（见表1）
表1治疗中并发症
3.治疗中及治疗后并发症的观察与护理
3.1血浆分离器破膜本组中有3例次出现血浆分离器破膜现象，1例发生在治疗15min后，2例发生在置换血浆2600ml后。前者予更换血浆分离器继续治疗，后2例予终止治疗。造成分离器破膜的原因有多样：异常压力对血浆分离器的膜损害、血管通路不稳定、血流不足、引血不畅等原因[3]。
预防处理：①上机前先抽吸双套管，无凝血块堵塞，确保两端通畅。避免循环管路打折、受压。②根据病人的病情选择合理的肝素化方法和用量[4]，若在治疗过程中总肝素用量超过60mg，防止发生出血倾向，可在治疗结束时按2/3的比例应用鱼精蛋白中和肝素，预防出血[5]。③在治疗过程中护士不得离开治疗室，密切观察PE机显示屏上动、静脉压力、血流量参数变化，肝素泵运转是否正常，有异常及时处理。④当发生血流抽吸时，及时排除低血压，可通过调整导管位置，使引血持续稳定。本组有1例因血流不通畅所引起，因此在上机前进行双套管预冲管，评估血流流速状态，治疗过程中注意病人的体位，保持血流顺畅起到预防作用。
3.2过敏反应由于血浆置换过程中输入大量的新鲜血浆，易造成过敏反应。本组有8例次在治疗中出现皮肤瘙痒，11例次在治疗中在病人的面、颈、前胸、四肢部出现0.5～1.0cm大小的皮疹，有4例皮疹出现在治疗后，治疗中有4例次、治疗后有6例次在24小时内出现体温不同程度的升高，有的病人高达39℃，因此在治疗中、治疗后需密切观察病人有无畏寒、发热、皮肤瘙痒、皮疹及有无胸闷气促、恶心呕吐等情况，并告知病人一旦出现症状及时汇报。症状出现后可加用地塞米松、葡萄糖酸钙等抗过敏剂并对症处理，若发生过敏性休克，应立即停止血浆置换，按休克抢救措施处理[6]。
3.3低血压血浆置换病人较多存在紧张、恐惧等心理，在治疗过程中由于血液引出速度过快或引出量过多，静脉端补充不足，同时重症肝炎病人自身由于食欲差，进食少、恶心、呕吐等原因造成血容量不足，表现为胸闷、心悸、心率加快、血压下降。本组6例次在治疗中出现低血压及心率加快，收缩压最低降至95-105mmHg,舒张压降至55-60mmHg，心率最高达130-140次/分。
护理措施：①治疗过程中多与病人沟通交流，安抚病人，做好心理护理，消除不良情绪对血浆置换的不利影响。②常规心电监护监测心率、血压，每15-30min。根据动脉压、静脉压、脉压差变化，判断是否需及时补充血容量。③累积计算输入血浆量，密切观察废弃浆量与输入新鲜血浆量的平衡，根据病人情况，时刻调节血流流速、弃浆量与输入量平衡。
3.4低血钙由于血浆中大量的枸橼酸络合血液中大量的钙离子，引起病人出现低血钙表现。本组中有12例次治疗治疗中出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，10例次治疗后发生，血钙降低至1.8-2.0mmol/L。予补充钙剂可解除症状。一般建议每置换1000ml血浆可静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml可预防。
3.5出血与感染本组病例未有出血与感染病例的发生，笔者认为PE治疗过程中严格执行无菌原则，推荐使用穿刺损伤小的套管针，并避免长期留置，术后密切监测T变化，必要时予抗生素药物，可避免感染的发生。在股静脉穿刺失败误穿动脉后，应按压穿刺处至少20min，若有血肿应更换穿刺部位，限制肢体活动，动态评估切口渗血、血肿的范围，观察足背动脉搏动情况。因重症肝炎病人一次血浆置换的作用难以逆转，常需多次进行治疗，因此做好血管通路的护理，避免或减少血管相关性感染尤为重要。按照静脉治疗冲封管实践标准A-C-L（评估—冲洗—封管），每日进行导管的维护[7]。术后鼓励指导病人适当活动置管侧肢体，预防下肢深静脉血栓的形成。
4.小结
血浆置换是近年来治疗重症肝炎的一种有效手段，经过治疗术后病人症状明显改善，缩短了疗程，降低重症肝炎的病死率。但一部分病人在治疗过程中出现了一些并发症，因此操作者需掌握熟练的操作技术，敏锐的观察力和快速的反应力，及时正确地处理并发症，确保血浆置换安全顺利完成。
【参考文献】
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