劳庆禄（南方医科大学附属小榄人民医院儿科528415）
【摘要】目的探讨新生儿惊厥病因、临床特点及急救方法，减少惊厥及后遗症的发生。方法回顾性分析我院2005年01月-2011年12月共收治的148例惊厥新生儿的临床资料。结果痊愈121例，有症状出院的19例，死亡5例，自动出院3例，20例遗留有不同程度神经系统后遗症。围产期窒息是引起惊厥的首要原因，其次是感染性疾病、糖及电解质紊乱、各类先天性遗传代谢病。发作类型以微小性发作为多见，其次为阵挛性发作。治疗重点在于止痉，首选苯巴比妥，14.9%的患儿足量用药不能控制。结论围产期窒息是导致新生儿惊厥的主要病因；苯巴比妥仍是抗惊厥的首选药物，少数患儿须加用二线药物；发作形式以微小性发作最为多见；EEG背景波是判断预后的一个良好的指示。
【关键词】婴儿新生儿惊厥病因治疗预后
【中图分类号】R748【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0125-02
NeonatalShockClinicalAnalysisof148CasesofBreakOff
LAOQing-lu
DepartmentofPedaitrics,XiaoLanHospitalofSouthernMedicalUniversity,XiaoLan,Zhongshan5528415China）
【Abstract】ObjectiveInvestigatethecauseofneonatalconvulsions、clinicalcharacteristicsandfirst-aidmethods，reducetheincidenceofseizuresandthesequelae.MethodsRetrospectiveanalysisofourhospitalfromJanu-ary2005toDecember2011inthetotalof148casesofeclampsiaadmittedtotheclinicaldataofnewborn.Results121casesoffullrecovery，dischargedfromhospitalwithsymptomsof19cases，thedeathoffivecases,threecasesofautomaticdischarge,thereare20casesleftoverfromthenervoussystemsequelaeofvaryingdegrees.Causedbyperinatalasphyxiaistheprimarycauseoffebrileseizures,followedbyinfectiousdiseases,sugarandelectrolytedisorders,varioustypesofcongenitalgeneticmetabolicdiseases.Typeofattackmadelittleasoften,followedbyclonicseizures.Tostopfocusingonthereatmentofseizures,Phenobarbitalprefered,14.9%ofchildrenwithasufficientquantiyofmedicinesstillconnotcontrol.ConclusionsPerinatalasphyxiaisamajorcauseofneonatalconvulsions；Phenobarbitalisstillthefirstchoiceanticonvulsantdrug,asmallnumberofchildrenwithsecond-linedrugsshouldbeadded;Thefromofattacktothemostminorseizures;EEGwavebackgroundisagoodprognosisinstructions.
【Keywords】infantneonatalfebrileeizuresetiologytreatmen-tprognosis
新生儿惊厥是中枢神经系统疾病或功能失常的一种临床表现，各种病因可致惊厥发作，常提示严重的原发病。惊厥反复发作可对大脑发育造成严重的影响，约30%的患儿遗留神经系统后遗症。因此若能及时诊断和处理，可降低病死率及中枢神经系统后遗症发生率。现对本院2005年1月-2011年12月共收治148例惊厥新生儿的临床资料进行回顾性分析，以期指导临床。
1临床资料
1.1一般资料148例惊厥新生儿(占本院总收治新生儿13.2%),本院产科生后收治12例，门诊收治38例，院外转入98例，男：女比例为2.1：1；足月儿80例，早产儿54例，过期产儿14例；出生体重≤1500g23例，≤2500g24例；≥4000g9例；入院时间＜24h62例，24～72h40例，＞72h46例;自然分娩51例，剖宫产83例，器械助产14例；宫内窘迫72例,窒息史90例，其中重度窒息65例，轻度窒息25例；不洁断脐史6例，母亲妊高症8例，母亲糖尿病10例；二级甲等以上医院出生50例，区、乡卫生院74例，私人诊所14例，家中分娩10例。
1.2惊厥病因与发作时间本研究表明，62例生后24h内发生惊厥，24～48h为24例，48～72h为25例。围生期窒息仍为新生儿惊厥的首位病因，占69例(46.5%)，其中生后24h内发作50例(72.5%)，72h内为67例(97.1%)。颅内出血，占18例(12.2%)，生后24h内发作9例(50%)，72h内为16例(88.9%)。其次是代谢性疾病(如低血糖、低血钙等)占14.9%，而感染性疾病占16.2%。先天性酶缺陷及基因缺陷占一定比例(标本送广东省儿童医院医学中心)。见表1。
1.3惊厥的发作类型148例惊厥患儿中，微小性发作77例(52.0%)，最多见；其次是多灶性阵挛型为32例(21.6%)、局灶性阵挛型22(14.9%)、强直型10例(6.8%)、全身性肌阵挛型7例(4.7%)。
1.4治疗与转归全部患儿均针对病因，及时处理，同时吸氧、降颅内压、纠正酸中毒、维持水电解质平衡及对症支持治疗。首选苯巴比妥为止痉药(破伤风首选安定除外)首剂负荷量20mg/kg，必要时15min后可追加1～2次。每次5mg/kg,24h总量＜30～40mg/kg，之后3～5mg/(kg﹒d)维持。足量苯巴比妥止痉126例，22例足量不能控制，需联合二线药物(托吡酯或安定)。24h完全止痉95例，24h～72h止痉22例，72h～5d4例，＞5d5例。治愈出院121例，有症状出院19例，死亡5例，自动出院3例。
1.5随访结果与预后148例惊厥新生儿中，130例出院后随访6～12个月，未随访10例，20例出现后遗症。随访结果如下：死亡3例，发作期表现为全身强直性发作，间歇期有明显意识障碍及持续时间大于1周，其中2例背景波异常呈暴发抑制者3个月时死亡；癫痫发作4例，发作期频发痫样放电伴背景波异常者2例，单纯背景波异常者1例8个月时确诊为婴儿痉挛症；脑瘫4例，其中3例均为发作期痫样放电，1例伴背景波异常，均10个月后确诊；脑积水1例，出生后7个月时确诊；8例遗留不同程度智力发育落后，其中3例脑电图示成熟延迟。新生儿电发作26例中，3例3～4月时EEG多灶性放电，其余2、4、6个月时EEG均正常，发作期痫样放电者中，背景波正常者2～3月后复查脑电图正常。
2讨论
新生儿惊厥是围产期常见的急症，大多由原发病所致，极少由癫痫本身触发。随着诊疗技术改进，新生儿惊厥的病死率有所下降，但后遗症未见明显减少，因此对其治疗和预后仍然是临床医师面临的问题。文献报道，惊厥发生率为12.4%。本研究发生率为13.2%，略高于文献报道，且足月儿惊厥发生率明显低于早产儿，两者存在显著性差异(P＜0.05)。而在148例惊厥患儿中，足月儿与早产儿无显著性差异(P＞0.05)。低出生体重儿惊厥发生率明显高于正常体重患儿(P＜0.05)与刘兆斌和Saliba等文献报道一致[3-5]。本资料分析显示首次惊厥发生于生后24h之内占41.9%，24h～48h16.2%。可能与各研究样本足月儿所占比例不同有关。因为导致足月儿惊厥主要病因为窒息和HIE，多发生于生后48h内；而颅内出血是导致早产儿惊厥的主要原因，惊厥多发生于生后72h以后。本样本中足月儿占多数，故惊厥多见于生后48h以内。本研究，生后3d内发病者主要为窒息、颅内出血、低血糖等；而3d后发病者多为败血症、颅内感染及破伤风等；其他遗传代谢病时间有早有晚，且难以控制，反复发作，与文献报道一致[3、7]。围产期窒息占69例(46.5%)，仍是导致新生儿惊厥的首位病因，发生于生后24h内50例，24h～48h15例。HIE及ICH患儿均有产前或产时窒息、围生期异常、宫内窘迫、母妊高症等，成为新生儿窒息的重要原因。其中基层医院、诊所及家中分娩对新生儿新法复苏术执行和推广力度不够也是重要原因之一；感染是导致惊厥的第二位病因，占24例，惊厥多发生于4d以后，多数是由于家属护理不当或产时消毒不严格造成脐部或皮肤感染。其中10例在家中出生，有4例为破伤风、4例脓毒症、2例化脑。1例CMV-IgM阳性的患儿发生惊厥，母亲孕期宫内有巨细胞病毒感染病史，与文献报道一致[3,8]。神经性梅毒1例；代谢性疾病22例(14.9%)，其中低血糖13例(8.8%)，低血钙5例(3.4%)，多发生于生后48h～72h。新生儿低血糖多见于小儿胎龄儿及糖尿病母亲患儿，可能与患儿体内糖原储存不足和胰岛素水平过高或开奶过迟和喂养不当有关。低血钙多见于低出生体重儿，可能与各种疾病所致甲状旁腺功能受抑制及血降钙素水平增高有关，人工喂养，乳品质量亦可影响。有研究显示6.8%惊厥新生儿为遗传代谢病所致，本研究为6.1%，另外发现基因缺陷为2.0%，常见于母亲有流产史、死胎史，或反复低血糖、酸中毒患儿，惊厥发作频繁、常规止惊治疗难以控制者，应高度警惕，必要时可行血、尿筛查或基因检查确诊。文献报道核黄疸引起惊厥的发生率为12%，本资料有1例惊厥有此所致，可能与基层儿科医师对新生儿黄疸早期干预方案的认识及执行力度不够所致。其他疾病所致惊厥亦占一定比例。
惊厥发作形式，国外资料多显示多灶性阵挛性发作最多见，国内资料发现以微小性发作最常见。本资料显示以微小性发作为主，占52.0%，其次是阵挛型，占41.2%。强直型较少见，占6.8%。窒息所致惊厥以微小性发作为主(71.0%)，其次为多灶性阵挛性发作(14.5%)；低血糖、低血钙以阵挛型为主；而颅内出血多以微小性发作为主(55.56%)，其次为局灶性发作(22.2%)；感染以微小性发作为主(58.3%)，其次破伤风、核黄疸多呈强直性发作;遗传代谢病形式多样。均与文献报道一致。此特点与中枢神经系统发育尚不成熟，易受各种病理因素的刺激而产生异常发电，和在大脑皮层受损处于高度抑制状态时，又易出现皮质下中枢异常发电或脑干释放现象有关。同时新生儿大脑皮质的分层及神经元的胞膜、胞浆分化不全，树突、突触、髓鞘的形成亦不完善，神经元与神经胶质之间的正常联系尚未建立，当皮层局部出现异常放电时，不易向邻近传导和扩散，更不易扩散至对侧半球引起同步放电，故新生儿惊厥时全身强直性抽搐很少见[1，10]。新生儿皮质下微小性发作形式多样，且深部异常发电，脑电图的头皮质电极不能发现，临床易忽视,应更加警惕。
惊厥的危险极大，对控制皮质性惊厥和保护脑细胞有重要意义，但对皮质下惊厥的发作是否需要控制目前仍有争议，大多数学者主张治疗。本研究仍以苯巴比妥作为控制新生儿惊厥的首选药物，但14.9%的患儿足量苯巴比妥不能控制，与刘兆斌等报道的13.0%相接近，低于Tekgul报道20%及Clancy报道50%，对于频繁惊厥伴脑电图严重异常或负荷量达30～40mg/kg，仍未止住惊厥，应积极加用二线抗惊厥药，常见于破伤风、核黄疸、重度HIE、颅内感染及遗传代谢病等。苯巴比妥作为抗惊厥的一线药物已有30余年，但有研究发现，其对未成熟儿脑有更早、更明显的损伤作用，其对新生儿脑损伤潜在危险性有望广大儿科工作者进一步研究证实。本资料随访结果显示有20例留有不同程度后遗症(13.5%)，低于文献报道(30%)[2]。预后主要取决于：病因；惊厥是否频发；惊厥时间长短；间歇期是否有意识障碍；背景波是否为爆发抑制等重要异常。其中发现背景波异常更有意义，常提示预后不良。因此为了减少惊厥的发生率，减少后遗症，应加强做好孕产期保健，妇科儿科医师应熟练掌握新法复苏术及早产儿管理指南，减少窒息发生，加强严格消毒，预防感染、出血、防止电解质紊乱发生，做好随访(包括脑电图检查)及早期干预治疗。积极总结经验，制定一套安全有效的抗惊厥方案及较好的预后判断方法，是很有必要的。
参考文献
[1]陈自励.新生儿惊厥讲座.中国新生儿科杂志,2006,21(2):125-127.
[2]TekgulH,GauvreauK,SoulJ,etal.TheCurrentetiologicprofileandneurodevelopmentaloutcomeofseizuresinternnewbornin-fants.Pediatrics,2006,117(4):1270-1280.
[3]刘兆斌，张凤娟，孙正芸，杨波.新生儿惊厥161例临床分析.中国小儿急救医学杂志,2008,15(5):472-474.
[4]ClancyRR.Summaryproceedingsfromtheneurologygrouponneonatalseizures.Pediatrics,2006,117(3):s23-s27.
[5]SalibaRM,AnnegersFJ,WallerDK,etal.Riskfactorforneonatalseizures.IndianJPediatr,2007,74(1):33-37.
[6]HolandaMR,MeloAN.Comparativeclinicalstudyofpretermandfull-termnewbornneonatalseizures.ArgNeuropsiquiatr,2006,64(1):45-50.
[7]徐瑞峰，易彬，何莉.新生儿惊撅59例病因分析.中国小儿急救医学杂志,2007,14(1):45-50.
[8]MunroSC,TrincadoD,HallB,etal.SymptomaticinfantcharacteristicsofcongenitalcytomegalovirusdiseaseinAustralia.PaediatrChildHealth,2005,41(8);449-452.
[9]MemonSA,MemonMM.Spectrumandimmediateoutcomeofseizuresinneonates.CollPhysiciansSurgPak,2006,16(11):717-720.
[10]张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救医学[M].北京,人民卫生出版社,2000:635-641.
表1新生儿惊厥病因与发作时间
Table1Causeoffneonatalconvulsionsandseizuresoftime
病因例数(%)发作时间(例)
＜24h24～48h48～72h96～168h＞168h
围生期窒息69(46.5)5015202
感染24(16.2)0001410
脓毒症12(8.1)000122
颅内感染6(4.1)00024
破伤风4(2.7)00022
巨细胞病毒感染1(0.7)00001
神经性梅毒1(0.7)00001
内分泌代谢疾病22(14.9)231611
低镁血症1(0.7)00100
低钙血症5(3.4)01310
高钙血症1(0.7)00100
低血糖症13(8.8)22900
核黄疸1(0.7)00100
甲状旁腺功
能低下1(0.7)00100
颅内出血18(12.2)94311
脑发育畸形1(0.7)00001
先天性酶缺陷9(6.10)10224
甲基丙二酸尿症4(2.7)11111
丙酸尿症2(1.4)00011
乳酸尿症2(1.4)00101
异戊酸血症1(0.7)00001
基因缺陷3(2.0)00102
肾上腺白质萎缩1(0.7)00100
神经皮肤综合症1(0.7)00001
线粒体脑病1(0.7)00001
病因不明2(1.4)00110
合计(%)14862(41.9)24(16.2)25(16.9)18(12.2)19(12.8)