高滨（吉林省地矿医院130061）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0080-02
上消化道大出血是内外科常见的临床急症。上消化道出血系指屈氏韧带以上部位出血，包括食管、十二指肠及胰胆病变及胃，空肠吻合术后空肠上段病变出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。在内窥镜，介入放射学等技术进步的推动下，其诊断准确率和止血率不断提高，而死亡率仍在10%，误诊率可高达20%，本文就为院内外科2010年1月—2013年9月收治的78例上消化道大出血病例进行临床分析。
1、临床资料
1.1性别和年龄：男65例，女13例，男：女=5:1，年龄为13—78岁，平均年龄42.5岁。
1.2临床症状：上消化道大出血的临床表现一般取决于病变的性质，部位和失血的量与速度。本组呕血44例（其中6例有休克表现），呕血并黑粪26例，仅有黑粪8例。18例有慢性上腹疼痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。大多数患者于出血后有不同程度的头晕，心悸、出汗、恶心、口渴，黑朦或晕厥，以及尿少，四肢冰凉，烦躁不安等急性周围循环衰竭表现。
1.3病因及诊断：根据典型病史，既往史或纤维胃镜检查，x线钦餐检查，手术与病理证实。
①胃十二指肠球部溃疡并出血者35例，占45%，其中十二指肠球部溃疡17例；②急性胃粘膜病变出血者28例，占36%，其中大量饮酒导致出血者18例，服用某些药物阿司匹林，消炎痛，大量激素等史者7例，应激因素为急性脑血管病变3例；③胃癌并出血者9例，占11%；④门脉高压并食管下段和胃底粘膜下层静脉曲张破裂出血者6例，占8%。
1.4治疗措施：本组病理于入院后24小时内绝对今世，以随时作内窥镜检查及手术治疗作好准备。
①常规应用止血剂（静滴止血敏及止血芳酸），②有效扩充血容量，纠正水电解质及出血性休克（包括输血，补液，碱性液的应用等），③冷盐水加去甲肾上腺素口服（100毫升冷盐水加8毫克去甲肾上腺素），④迅速控制胃酸分泌，积极抗溃疡治疗（静滴Ha受体拮抗剂甲呱咪氰0.6—0.8/天）。⑤对食管经贸及胃底粘膜下静脉曲张破裂出血可给予垂体后叶加压素经贸持续低流量滴注，0.2—0.3单位/分，待止血后改用0.1—0.2单位/分，维持8—12小时后停药。⑥手术治疗，急性上消化道大出血，经内科观察治疗无效，则应不失时机地考虑手术治疗。
2、讨论
2.1消化性溃疡并发上消化道大出血是临床常见原因之一，根据文献资料统计，上消化道大出血约60%以上是由溃疡病引发，其中尤以十二指肠球部溃疡并发出血最多，约占50%以上，胃溃疡约占10%，但胃溃疡出血较十二指肠溃疡出血更威胁生命（其主要原因是胃溃疡患者年龄较大，且出血笔十二市场溃疡者量更多），但十二指肠溃疡后壁溃疡如侵蚀胰十二指肠动脉，亦可引起致命性大出血。本组溃疡病出血35例占45%，其中十二指肠溃疡为17例，发生率与文献资料统计接近。
2.2急性胃粘膜病变是指由不同原因引起的以胃粘膜浅表性损害为特征的一种病变，其主要特点为胃粘膜的急性糜烂，出血，坏死及浅表溃疡形成，常同时累及十二指肠和食道粘膜，是上消化道出血的常见原因。本组28例占36%，本病临床主要表现为上消化道出血，在出血停止数天甚至24—48小时后病变即可小时，故为了提高诊断应在出血后24小时内紧急做内窥镜检查，可见胃粘膜充血，糜烂，水肿，浅表溃疡，出血等。本组28例中只有12例在出血后24小时内作紧急内窥镜检查而确诊为胃粘膜病变。其他16例因种种原因而于出血停止后作内窥镜及x显钦餐检查未发现明确病变，结合出血前有饮酒，长期服用激素及非甾体类抗炎药史，疑似诊断考虑为急性胃粘膜病变。急性胃粘膜病变已在上消化道出血病因中占有重要地位，甚至已居急性上消化道出血病因之首。目前认为与粘膜屏障破坏，粘膜微循环障碍，前列腺素的抑制，能量代谢障碍，胆汁反流及神经精神因素等有关。
2.3紧急内窥镜检查：目前认为出血病人入院后24小时内作内窥镜检查是国内公认的诊断上消化道出血原因及部位的一种安全可靠的方法，确诊率达90%以上，内窥镜检查可直接观察食道，胃十二指肠病变，迅速发现病变，明确诊断其出血部位，并可采取活组织病理检查，同时又可施行拒不止血治疗。本组78例上消化道大出血病人，由于病人畏快在出血后24小时内作紧急内窥镜检查，加之我们也有顾虑，怕在检查中导致更大的出血及其他严重并发症。故大多数出血病人都是在出血72小时后（临床观察基本已止血）作的内窥镜检查，所以急性胃粘膜病变出血发现率较低，多数研究指出急性胃粘膜病变可在48小时内愈合，因此检查时间越早出血灶发现率越高。时间最好在出血24—48小时进行。但要注意如有血容量补足或休克等情况时，必须先予纠正，待稳定后再行内窥镜检查。