黄巧平1杨宏斌2王强1
（1天水四O七医院院内感染管理部甘肃天水741000;2天水市中医医院检验科甘肃天水741000）
【摘要】目的加强多部门联合协作监管每例多药耐药菌，是预防和控制医院感染的有效管理模式。方法运用协作兼管机制，加强环节控制意识，规范报告和反馈制度，实施有效的预防控制措施。结果2013年共监测多药耐药菌146例，多药耐药菌医院感染占7.5%，社区感染占92.5%，由于提高了医务人员对多药耐药菌预防和控制的认识和相关知识的掌握，及时采取环节干预措施，未发生医院感染暴发。结论协作兼管机制在多药耐药菌医院感染的预防和控制中具有重要作用。
【关键词】多药耐药菌协作兼管预防控制
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0038-02
随着细菌变异性的发展及抗菌药物的过度使用，多药耐药菌患者的管理形势日趋严峻[1]，多药耐药菌（MDROs）已逐渐成为医院感染的重要病原菌，呈现复杂性和难治性的特点，在临床医疗护理工作的各个环节都可能造成传播，不但加重病情，而且极易造成暴发流行[2]，给临床抗感染治疗带来严峻挑战，因此有效地预防和控制MDROs医院感染对保证医疗质量和患者安全至关重要[3]。为规范某院MDROs医院感染预防控制中的各个环节，提高监测控制的质量和管理水平，现将某院对MDROs的协作管理方法和预防控制效果报道如下：
1监测资料
1.1监测对象2013年1月-12月院内感染部专职人员每日通过查阅检验LIS系统和医院HIS系统，结合经微生物室人员筛查并报告的MDROs菌株。
1.2MDROs判定标准主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。目标菌株包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
1.3监测管理范围2013年全院各科所有住院患者的各类临床标本所分离MDROs病例。
2监管方法
2.1建全管理体系和管理制度
2.1.1建立建全管理组织体系成立由院内感染管理部、临床科室、检验科微生物室、药学科组成的协作监管小组，负责组织、协调MDROs感染病例的诊断、抗菌药物应用指导、检验检测、医院感染控制等[4]，明确各部门在协作兼管中的职责。
2.1.2完善制度和预防控制流程制定MDROs医院感染预防与控制制度、MDROs协作监管制度、MDROs检测流程、MDROs报告处置流程、MDROs医院感染防控措施等，严格按制度和流程实施院科二级协作监管。
2.1.3强化医务人员的防控意识针对部分医务人员对MDROs预防和控制知识和重要性的认识不足，医院定期进行相关培训，并进行考试考核，在日常工作督查中随机提问MDROs医院感染相关概念及常见的预防控制措施，每月检查科室MDROs相关登记、监控小组医院感染管理手册中的培训记录、科内考试卷与成绩、确保人人掌握，将知识知晓情况和各项预防控制隔离措施的执行情况纳入科室和个人月考评。
2.1.4协作监管方法
2.1.4.1临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者。接到院内感染管理部反馈的MDROs隔离控制通知单或微生物检验报告后，主管医生开具“接触隔离”的长期医嘱，护理人员在科室MDROs监测和隔离登记本上做好登记，并在该患者的病历标注MDROs病例、在床尾悬挂接触隔离标识牌，严格落实各项隔离措施，护士长每天检查督促科室全体医务人员手卫生和隔离措施的落实。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡，合理使用抗菌药物。
2.1.4.2微生物室接收临床送检的各种标本进行标本签收和核对工作，进行标本初筛，对合格标本进行细菌培养、鉴定、药敏，对检出的MDROs在微生物报告单上标注“MDROs”字样发出报告，并在检出的最短时间内立即电话报告感染管理部，并将检验结果纳入危急值管理[5]，及时登记于MDROs检测报告登记本上，作为医院感染质量控制追综检查的资料保存。
2.1.4.3院内感染管理部专职人员每日查看检验LIS系统的检出情况，筛选目标菌株，每季度向临床公布耐药率，在接到微生物室电话报告的同时结合医院HIS系统核查病历，了解病人情况，并将报告病例和目标菌登记于MDROs检测登记本上，书写隔离控制的反馈单，持“MDROs反馈通知单”到科室，指导临床做好接触隔离工作，防止耐药菌传播。
2.1.4.4药学科对医师用药进行定期分析，监控和通报，加大对临床不合理用药的检查及处罚，协同院内感染管理部共同规范医护人员合理用药的管理，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。要求医师对有感染的患者及时采样作细菌培养，并按药敏结果选用抗菌药物，尽可能减少经验性用药，避免细菌耐药性的产生。
2.1.5个案督查与追踪检查相结合院内感染管理部专职人员在向科室反馈MDROs的次日持“多药耐药菌追综督导单”到科室和床旁查看并提问医务人员和病人及家属知晓情况、医生医嘱及治疗情况、各项隔离措施执行情况，对各项控制措施的落实和治疗进行干预并给予评分，按评分标准评出好、中、差，记录于“MDROs控制措施执行情况评价表”上，根据督查情况进行多次追综直到患者解除隔离或出院。对控制措施执行不力的科室，纳入医院感染综合考评进行处罚。
2.2预防控制措施
2.2.1加强医务人员手卫生洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，医务人员在各种操作前后，接触患者周围物品前后和处理其分泌物、排泄物后都应严格实施手卫生，手上有明显污染时，应当进行洗手和手消毒，无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。院内感染管理部随机检查其带菌情况，避免医院感染传播。
2.2.2严格实施隔离措施对MDROs感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，隔离病房不足时将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间进行床边隔离。感染者较多时，保护性隔离未感染者，在隔离病房门上悬挂接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上悬挂接触隔离标识，提醒医务人员和家属严格执行消毒隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDROs感染病人安排在最后。尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，在实施诊疗护理操作中，严格执行标准预防的各项措施。感染者或携带者隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，停止“接触隔离”的长期医嘱，解除隔离。
2.2.3遵守无菌技术操作规程医务人员在执行医疗护理操作过程中，严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，避免污染，减少感染的危险因素。
2.2.4加强环境卫生管理工作督促保洁员加强MDROs感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对患者经常接触的物体表面、设备表面，每天进行清洁和擦拭消毒。当患者换床、转科或出院时，及时进行终末处理，防止耐药菌扩散，院内感染管理部对重点部位和物品进行卫生学监测，不合格的及时反馈，限定整改时间，跟踪监测直止合格为止。
2.2.5加强医疗废物的管理耐药菌标本、菌株、培养基经高压蒸汽灭菌后按感染性医疗废物处理，MDROs感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接，按照感染性医疗废物进行处置和管理。
3监测结果
3.1感染率2013年1月-12月检测临床标本2040份，阳性菌583份，阳性菌检出率为28.6％，检测报告和协作监管MDROs阳性带菌者为146例，占阳性菌检出的25%（其中检出MRSA10例，占检出耐药菌的6.8%），发生MDROs医院感染病例11例，余为社区感染，MDROs医院感染占检出耐药菌的7.5%，均为医院感染散发病例，无MRSA医院感染，社区感染占检出耐药菌的92.5%。
3.2MDROs医院感染标本来源、感染分布及相关因素与构成MDROs医院感染部位以医院感染相关肺炎、手术切口感染为主，标本来源主要为痰液和脓液，医院感染相关肺炎与带呼吸机、气管插管等器械、病人抵抗力低下、意识障碍相关，手术切口感染主要为阑尾穿孔化脓III类手术切口有关，见表1。
表1MDROs医院感染标本来源、感染分布及相关因素与构成比（％）
标本感染部位或诊断相关因素例数构成比
痰医院感染相关肺炎气管插管218.2
痰医院感染相关肺炎呼吸机19.1
血医院感染相关肺炎呼吸机19.1
痰医院感染相关肺炎颅脑损伤、手术、意识障碍、卧床时间长218.2
脓表浅手术切口感染化脓性阑尾炎III类（污染)手术切口436.4
便腹泻新生儿19.1
3.3科室分布MDROs医院感染患者科室分布以神经外科、普外、新生儿科的重症监护室为主，见表2。
表2MDROs医院感染患者科室分布与构成比（％）
科室例数构成比
神经外科ICU436.4
普外泌尿外科436.4
新生儿科NICU218.2
急诊科EICU19.1
3.4MDROs分布发生医院感染病例的MDROs分布构成，见表3。表3医院感染MDROs分布与构成比（％）
多重耐药菌例数构成比
大肠埃希菌436.4
肺炎克雷伯菌218.2
鲍曼不动杆菌218.2
金黄色葡萄球菌218.2
产酸克雷伯菌19.1
4讨论
多药耐药菌医院感染预防与控制，需要临床医护人员、药学科、检验科及院内感染管理部等多部门共同协作完成。早发现、早诊断、早报告、早干预、早控制，加强重点部门、重点部位、目标菌株的医院感染监测，做好各项制度和预防控制措施的落实，职能部门追踪检查建立监控管理的长效机制，从而达到多部门对多药耐药病例的联合干预，取得成效，防止多药耐药菌的医院感染暴发流行，确保患者安全。
参考文献
[1]李六亿，贾会学，贾建侠，等.综合医院多药耐药菌医院感染探制效果的研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4306-4308.
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[3]殷翠香.2011年多药耐药菌临床分布及药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1139-1141.
[4]李新梅，黄新玲，何文英，等.多药耐药菌监测分析及预防控制对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23，（17）：5269-5271.
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