冯媛元（郑州市儿童医院心内科河南郑州450053）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0315-02
【摘要】目的探讨小儿病毒性心肌炎（VMC）的临床特征，研究氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）改变的临床意义，为今后VMC的诊断提供临床依据。方法回顾性分析郑州市儿童医院2006年1月-2011年2月收治的235例VMC患者的临床资料，对患儿的发病性别、发病年龄、发病季节、前驱感染史、临床症状和体征、辅助检查（包括ECG和HOLTER检查、心肌酶检查、胸片和心脏彩超检查、病毒抗体检测、cTnI、cTnT、CRP、NT-proBNP检查）等情况进行分析比较。结果小儿VMC以婴幼儿和夏季多发；常伴呼吸道感染史；临床表现呈现多样性；氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）阳性93例，检出率为39.6%。结论NT-proBNP阳性检出率高支持VMC诊断，可将NT-proBNP作为协助诊断小儿VMC的特异性检查。
【关键词】病毒性心肌炎小儿氨基末端脑利钠肽前体
病毒性心肌炎（VMC）是指人体感染嗜心性病毒后引起的心肌非特异性间质性炎症，作为儿科常见的心脏疾患之一，近年来发病率有逐年上升趋势[1]。该病轻症患者者起病较隐匿，仅在查体时发现；重症患者者起病急骤，发展较快，可合并多种并发症，临床表现较复杂，能够对小儿生命健康造成威胁[2]。因此，掌握VMC的临床特点，做出早期诊断，采取合理治疗非常重要。为探讨小儿病毒性心肌炎（VMC）的临床特点和诊断方法，为今后VMC的早期诊断提供临床依据，笔者对郑州市儿童医院2006年1月-2011年2月收治的235例VMC患者的临床资料进行回顾性分析。现将结果汇报如下：
1临床资料
1.1一般情况
收集郑州市儿童医院2006年1月-2011年2月收治的235例VMC患者的临床资料，全部患儿均符合1999年昆明小儿心血管会议修订的VMC诊断标准[3]。其中男性137例，占58.3%，女性98例，占41.7%，男女比例为1.4:1。发病年龄最小为1个月，最大为13岁，婴儿组（≤1岁）90例，占38.3%；幼儿组（≤3岁）57例，占24.3%；学龄前组（≤7岁）60例，占25.5%；学龄组（≤15岁）28例，占11.9%。发病季节以夏季为多，春、夏、秋、冬4季VMC发病例数分别为26、103、52、54例，各占11.1%、43.8%、22.1%、23.0%。患者发病时或就诊前1～2周以呼吸道感染史者居多，共202例（86.0%），消化道感染史5例，脓毒症3例，手足口1例，耳鼻感染史1例，合并感染者14例，感染史不详者9例。
1.2临床表现
本组病例临床表现为心前区不适、胸闷胸痛、长叹气、周身乏力、多汗、面色苍白、气促发绀、心悸、发热、哭闹烦躁等症状（其中以心前区不适、胸闷为主诉者169例，占71.9%，以长叹气为主诉者132例，占56.2%；以周身乏力、精神差为主诉者117例，占49.8%；以多汗、面色苍白为主诉者85例，占36.2%）；临床体征主要表现为心音低钝、心律失常和心界扩大等（其中心音低钝143例，占60.9%；心律不齐或者早搏53例，占22.6%；心动过速22例，占9.4%；心动过缓12例，占5.1%；心界扩大7例，占3.0%；闻及奔马律3例，占1.3%）。
1.3辅助检查
1.3.1氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）阳性93例，检出率为39.6%。
1.3.2心肌酶检查肌酸激酶（CK）升高54例，阳性率为23.0%；心肌酶（CK-MB）升高144例，阳性率为61.2%；乳酸脱氢酶（LDH）升高181例，阳性率为77.0%；α-羟丁酸（α-HBDH）升高160例，阳性率为68.1%；谷草转氨酶（AST）升高40例，阳性率为17.0%。婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组CK阳性检出率分别为24.2%、21.1%、21.7%、25.0%，不同年龄组CK阳性检出率比较，差异无统计学意义（x2=0.352，P＞0.05）；婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组CK-MB阳性检出率分别为61.1%、63.2%、61.7%、57.1%，不同年龄组CK-MB阳性检出率比较，差异无统计学意义（x2=0.292，P＞0.05）；婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组LDH阳性检出率分别为74.4%、78.9%、76.7%、82.1%，不同年龄组LDH阳性检出率比较，差异无统计学意义（x2=0.876，P＞0.05）；婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组α-HBDH阳性检出率分别为71.1%、63.2%、68.3%、67.9%，不同年龄组α-HBDH阳性检出率比较，差异无统计学意义（x2=1.018，P＞0.05）；婴儿组、幼儿组、学龄前组、学龄组AST阳性检出率分别为15.6%、19.3%、18.3%、14.3%，不同年龄组AST阳性检出率比较，差异无统计学意义（x2=0.568，P＞0.05）。
1.3.3心电图检查235例小儿VMC患者ECG检查中正常窦性83例，占35.3%；异常152例，占64.7%；HOLTER检查显示正常窦性65例，占27.7%，异常170例，占72.3%；HOLTER检查异常检出率略高于ECG检查，差异无统计学意义（x2=3.195，P=0.074）；ECG联合HOLTER检查异常检出率为84.3%（198/235）。心电图改变中期前收缩HOLTER的检出率75.7%高于ECG的检出率56.2%，差异具有统计学意义（x2=20.051，P＜0.05）；房室传导阻滞（AVB）指标HOLTER的检出率57.0%高于ECG的检出率28.9%，差异具有统计学意义（x2=37.818，P＜0.05）；ST-T改变ECG的检出率46.8%高于HOLTER的检出率34.9%，差异具有统计学意义（x2=6.903，P＜0.05）。
1.3.4心肌肌钙蛋白（cTnI）异常1例。
1.3.5病毒抗体测定235例小儿VMC患者病毒抗体测定结果显示：柯萨奇B组病毒（CVB）抗体阳性84例，检出率为35.7%，支原体（MP）抗体阳性24例，EB病毒抗体阳性3例，呼吸道合胞病毒（RSV）抗体阳性14例，副流感病毒抗体阳性8例，腺病毒抗体阳性9例，风疹病毒抗体阳性3例，巨细胞病毒抗体10例，同时测得2项病毒抗体阳性的患者45例。
1.3.6胸片检查胸片检查心影大者35例，占14.9%（35/235）。
1.3.7心脏超声检查异常13例，占5.5%（13/235），其中心室增大5例，心房增大3例，少量心包积液3例，室壁运动减弱2例。
2讨论
本组资料显示VMC婴儿组（≤1岁）发病率占38.3%，幼儿组发病率占24.3%，婴幼儿发病率为62.6%，高于1982年我国9省市调查VMC发病4岁内患儿发病率35.12%[4]，分析原因可能与小儿VMC发病率有逐年上升趋势并且本组资料来源于儿童医院等有关。小儿VMC发病季节多在5～8月份，以7月份为高峰[4]，与本调查发病季节以夏季多发一致。本调查中有79.1%的病例以呼吸或消化系统方面的症状为主诉进行求诊，同时主诉症状存在时间较长，一方面说明VMC早期病毒对心脏功能的影响较小，而后期免疫反应阶段损害心肌细胞，影响心脏功能而表现出临床症状和体征[5-6]，大多数人们对VMC的认识程度不足，需要加强VMC的知识普及；同时另一方面提示临床医生在诊治过程中需要提高警惕，特别是VMC典型表现以外的非典型表现，以防漏诊。
本组资料针对NT-proBNP，现有研究主要集中于成人的充血性心衰、心肌梗死及高血压性心脏病等方面[7]，而对儿童心血管疾病中血浆NT-proBNP水平的变化及诊断价值报道研究较少。本调查中患儿氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)升高93例，占39.6%，是诊断VMC特异性比较高的检查。
HOLTER心电图异常指标检出率高于ECG，ECG联合HOLTER检查异常检出率为84.3%，高于单项ECG或HOLTER的异常指标检出率。表明HOLTER检查是一种VMC患者心电图异常检出灵敏度较高的方法；联合ECG使用，可提高VMC心电图改变异常的阳性检出率，有利于该病早期诊断，与报道[8]相符。本组资料CK-MB的阳性检出率为61.2%，与各地报道的CK-MB的阳性检出率20%-70%相符[9]。
胸片检查心胸比增大者占13.3%，心脏超声异常检出占4.4%，检出率较低，可能与心脏血流流态和心脏形态学的改变常见于较重的VMC或者VMC晚期患者有关。cTnI异常1例，检出率过低，与报道[10]不符，考虑是否与化验室操作不当有关,有待进一步研究。
参考文献
[1]刘俊,林瑜,陈宝容.小儿病毒性心肌炎70例临床分析[J].海峡预防医学杂,2009,15(2):86-87.
[2]钟在英,钟永红,覃华宏.小儿病毒性心肌炎78例临床分析[J].华夏医学,2009,22(3):474-475.
[3]吴铁吉.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案).中华儿科杂志,2000,38(2):75.
[4]我国九省市小儿心肌炎协作组.九省市小儿病毒性心肌炎发病调查[J].中华儿科杂志,1982,20:23.
[5]刘俊,林瑜,陈宝容.小儿病毒性心肌炎70例临床分析[J].海峡预防医学杂,2009,15(2):86-87.
[6]钟在英,钟永红,覃华宏.小儿病毒性心肌炎78例临床分析[J].华夏医学,2009,22(3):474-475.
[7]WeberM,RauM,MadlenerK,etal.DiagnosticutilityofnewmimunoassaysforthecardiacmarkerscTnI,myoglobinandCK-MBmass[J].ClinBiochem,2005,38(11):1027-1030.
[8]陈晓萍.心电图、动态心电图在小儿病毒性心肌炎诊断中的应用[J].现代医药卫生,2007,23(3):322-323.
[9]步会英.小儿病毒性心肌炎临床心肌酶与心电图改变分析[J].内蒙古医学杂志,2004,36(9):704.
[10]PervaizS,AndersonFP,LohmannTP,etal.ComparativeanalysisofcardiactroponinIandcreatinekinaseMBasmarkersofacutemyocardialinfarction[J].ClinCadiol,1997,20(3):269-273.