贾震张琼
（辽宁省抚顺市中医院辽宁抚顺113008）
【摘要】目的：探讨慢性跟骨骨髓炎的有效治疗方法。方法：采用初次清创并负压封闭引流7～21d、二次手术皮瓣修复的方法治疗慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤软组织缺损10例。结果：经清创、负压封闭引流7～21d，创面肉芽新鲜，无脓性分泌物，移植皮瓣全部成活，骨髓炎无复发，足跟部外形良好，感觉恢复好，耐磨擦能力尚可，能够负重。结论：采用初次清创并负压封闭引流、二次皮瓣移植的方法治疗慢性跟骨骨髓炎伴有溃疡或皮肤软组织缺损，手术操作简单，供区损伤小，疗效好。
【关键词】骨髓炎负压封闭引流皮肤移植
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0093-01
慢性跟骨骨髓炎，特别是并发溃疡、窦道形成或伴有皮肤软组织、骨质缺损时，治疗非常困难。2008年9月～2013年9月，我院收治慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤软组织缺损患者10例，采用初次清创并负压封闭引流、二次皮瓣移植的治疗方法，取得了满意效果。
1资料与方法
1.1临床资料本组10例中，男6例，女4例；年龄l9-57岁。病史1周～1年。全部为跟骨骨折术后慢性跟骨骨髓炎，其中8例原为开放性骨折。合并足跟部窦道及溃疡者5例，合并皮肤软组织缺损者5例。细菌培养示多为混合感染，其中金葡菌感染4例，阴沟肠杆菌感染4例，铜绿假单胞菌感染2例。
1.2治疗方法
1.2.1清创根据x线片提示的病灶部位，清除死骨，切除窦道及溃疡面周围硬化灶至健康骨组织，清除感染组织，保护好未坏死的跟骨及皮质骨壳。伴有皮肤缺损者，跟骨裸露部及其周围软组织进行清创。以l‰新洁尔灭溶液及3％双氧水浸泡、冲洗伤口。
1.2.2清创后，依据死腔及局部缺损面积大小，将带有多侧孔引流管的负压封闭引流辅料在无菌条件下修剪为合适大小及形状，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹，填塞死腔，覆盖创面，利用生物阀性半透膜予以贴附。将负压封闭引流辅料的引流管连接负压引流瓶，并连接到中央负压吸引，负压吸引压力调节为-400mmHg～-200mmHg，进行持续负压吸引，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。每日用甲硝唑注射液冲管，保持引流管通畅并观察引流液情况。一般7d左右去除负压引流辅料，如果引流液无脓性分泌物、创面无脓性分泌物、肉芽新鲜，则可以进行二期手术；如果引流液有较多脓性分泌物，创面无新鲜肉芽生长，或仅有少量炎性肉芽生长，则再次在无菌条件下放置负压封闭引流辅料，继续持续负压吸引，直至引流液无脓性分泌物，创面无脓性分泌物、肉芽新鲜。
1.2.3皮瓣移植经上述治疗后，选择不同的肌皮瓣或筋膜皮瓣填充死腔、覆盖创面。本组采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行岛状移植6例，隐神经营养血管皮瓣逆行岛状移植4例。腓肠神经营养血管皮瓣逆行岛状移植及隐神经营养血管皮瓣逆行岛状移植者，将皮瓣近侧缘的腓肠神经或隐神经断端与足底内侧或外侧神经行端端吻合。
1.2.4抗生素应用清创术后依据细菌培养结果,常规使用抗生素1～2周，然后口服2～3周。
2结果
本组10例随访6个月～3年。经清创负压封闭引流7～21d，所有创面肉芽新鲜，无脓性分泌物。皮瓣移植后全部成活。骨髓炎无复发，足跟部外形良好，耐磨擦能力尚可，能够负重。6例感觉恢复好，3例行走时轻度跟痛，7例行走无疼痛。
3讨论
目前跟骨骨折已广泛采用手术治疗，术后并发跟骨慢性骨髓炎并不少见。原因是多方面的，开放性骨折本身存在诸多的感染因素，加之手术清创不够彻底、术中广泛剥离、存在内固定物等均可导致骨髓炎。对于闭合性骨折，一个重要的原因是在足跟部肿胀未消退时手术，导致伤口不能闭合或闭合后皮缘坏死，伤口裂开。术中广泛剥离导致部分跟骨血运障碍是另一个原因。
既往对于骨髓炎的治疗，彻底病灶清除是第一步，清创不彻底常常是骨髓炎复发的原因。因此清除瘘道、死骨及坏死组织、炎性肉芽是治疗跟骨慢性骨髓炎的基本要求。术中对病灶不可用力搔刮，否则会过多损伤骨松质，并形成较大骨腔，或使病灶扩大、感染扩散。病灶清除应尽量彻底，但亦不能为了清除病灶而剔除过多的骨质特别是皮质骨壳，否则将造成大量骨质缺损，患者后期负重困难。对于腔隙较深或者较大的病例术中可用1‰新洁尔灭液浸泡创面10min，以杀灭残存细菌，伤口可用3％双氧水冲洗。初次清创要求的是质量，彻底是相对的，并不要求清除感染但有活力的骨质及软组织，这一部分在应用有效抗生素的同时应用负压封闭引流往往是可以挽救的[1]。
负压封闭引流技术保证被引流区有较高负压，被引流区的渗出物和坏死组织能非常及时地被清除，创面能够很快获得清洁的环境，即使有较大的腔隙存在也会因为高负压而加速缩小。与传统引流方式相比，负压封闭引流具有以下优点：全方位、彻底、高效引流，显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，基本不存在引流管堵塞、引流不畅的问题，在持续高负压之下医用泡沫对肉芽生长有很好的刺激作用，能在较短时间内在骨髓腔内形成健康肉芽组织，显著加快骨髓腔的闭合；被引流区和引流系统共同构成一个密闭环境，有效防止逆行感染和交叉感染的发生；5～7d更换引流1次，操作简单，医疗费用少[2]。
修复足跟皮肤软组织缺损对皮瓣的要求：有感觉、稳定性好、外观满意。可以用于覆盖足跟部创面及填塞跟骨死腔的肌皮瓣及筋膜皮瓣种类较多。包括足底内侧岛状皮瓣、腓动脉逆行皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣和交腿皮瓣等。对于直径<8cm的缺损，可选用足底内侧岛状皮瓣。对于较大的缺损，腓肠神经营养血管皮瓣血管蒂网恒定，变异少，皮瓣营养血管血供多源性，动脉供血可靠，静脉回流充分，不需要牺牲重要主干动脉，不损伤主要血管神经，供区损伤小，并可以通过吻合足底及足背的神经，恢复受区感觉[3]。皮瓣修复时应注意以下问题：①术前要依据骨与软组织缺损的情况设计皮瓣或肌皮瓣的大小及血管蒂的长度。②对部分皮瓣去除上皮，用保留真皮、皮下脂肪及深筋膜的皮瓣组织充填跟骨死腔。皮瓣设计的面积，应包括跟部皮肤缺损所需修复的面积和跟骨死腔填充所需要去除上皮的皮瓣组织量[4]。③勿损伤血管蒂，尽量多带一些周围软组织；④创面止血要彻底，转移皮瓣时蒂部不要扭转受压；⑤术中应将肌瓣或皮瓣填塞的软组织用0号丝线妥善地固定在周围骨膜及软组织上，但不应有张力。
从本组10例的治疗结果来看，跟骨慢性骨髓炎伴有溃疡或皮肤软组织缺损进行初次清创并用负压封闭引流、二次皮瓣移植治疗，操作简单、供区损伤小、疗效好。表明这一方法是治疗慢性跟骨骨髓炎伴溃疡或皮肤软组织缺损的理想方法。
参考文献
[1]蔡锦方，邹林，刘立峰．复合组织移植并持续冲洗治疗慢性跟骨骨髓炎[J]．组织工程与重建外科杂志，2006，2(3)：159—160．(收稿日期：2009-05-22)
[2]裘华德，宋九宏．负压封闭引流技术[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2008：3-71．
[3]蔡锦方，丁自海，陈中伟．显微足外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2002：262-270．
[4]YildirimS，GiderogluK，AkozT．Thesimpleandefectivechoicefortreatmentofchronicealcanealosteomyelitis：neurocutaneousflaps[J]．Plastic＆ReeonstrucSurg，2003，1l1(2)：753-760．