徐艳燕黄荷(广州市中西医结合医院广东广州510800)
【摘要】目的：探讨下肢骨折术后并发深静脉血栓（DVT）形成的预防及护理方法。方法：对65例下肢骨折术后患者予物理预防加低分子肝素预防，确诊者增加尿激酶、华法林等抗凝治疗。结果：65例中3例经彩色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊。经治疗后3例患者双下肢血管彩色多普勒检查显示血栓消失,均未发生严重并发症。结论：对下肢骨折术后患者,在应用药物治疗的同时采取有针对性的护理措施,可以取得很好的预防和治疗作用。
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0291-02
下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)是骨科手术后常见的并发症，好发于下肢静脉，是指血液在下肢深静脉内能凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，从而出现患肢肿胀、疼痛等一系列临床症状和体征。研究发现，未采用任何静脉血栓预防措施的骨折后病人静脉血栓的发生率可高达到58％[1]，DVTv临床表现有4大主证：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。严重可导致肢体静脉型坏疽，少数可引起肺栓塞而危及生命。Virchow提出DVT的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态)[2]。
1临床资料
来自我科下肢骨折住院患者共65例。2010年1月～2011年3月收治行下肢骨折患者65例，男38例，女27例，年龄30～72岁，平均年龄46.4岁。住院时间9～23天，平均住院时间为15.2天。住院期间3例发生DVT症状，经彩色多普勒检查或下肢深静脉造影确诊。经及时治疗，全部痊愈出院。
2术后预防和护理方法
2.1心理护理对于下肢骨折患者，尤其是高发患者向其本人及家属讲解下肢DVT的原因、危险因素及后果。讲解DVT的常见症状和治疗方法，消除其顾虑，增强信心，积极配合治疗和护理。
2.2一般预防措施
（1）基本预防护理措施：术后应立即抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流,亦可让患者家属从远端向近段轻轻挤压下肢肌肉。尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动背伸、跖屈活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血液速度，促进静脉回心血流，从而预防下肢DVT的发生。对于人工髋关节置换术后患者可予防旋盒或者患肢“丁”字鞋制动。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，应协助患者保持正确舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，以防褥疮发生。
（2）物理预防护理措施：主要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等物理方法预防。其作用是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有防止下肢静脉血流迟缓，促进血液回流的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT发生率。逐级加压使用使用注意事项：①选择大小合适的长腿弹力袜；②确定穿长腿弹力袜时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；③每天检查长腿弹力袜适合程度，以判断下肢周径的改变；④不要向下翻折长腿弹力袜；间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。
（3）药物预防护理措施：药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和物理预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4～6小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次/日。用药时间7～10天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，密切注意观察全身是否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。
（4）此外，静脉穿刺时尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。避免在患肢穿刺，尽量选择上肢，减少不必要股静脉穿刺。
2.3观察与识别血栓的方法
密切观察患者生命体征、患肢疼痛及肿胀程度、肢端感觉、末稍循环、皮肤色泽和温度的变化；肢体活动情况、足背、胫后动脉搏动情况。若有术后引流管，应保持引流通畅，密切观察引流物的色、质、量[3]。对手术后患者定期用皮尺测量患肢不同平面的周径，与健侧肢体比较，小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处，大腿为髌骨上缘20cm处。可为早期诊断提供临床依据，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，应及时通知医生，警惕有DVT发生的可能[4]。每天进行小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛应该做Homan试验，阳性提示有血栓形成[5]。还可使用血管彩超检查，必要时进行深静脉造影进行鉴别诊断。这些方法可以及时发现早期深静脉血栓，以便尽早采取积极的抗凝、溶栓等措施，防止病情恶化。
2.4治疗
确诊患者，处理方法：皮下注射低分子肝素，剂量为175u/kg/d，尿激酶50u～100u/d，静脉滴注共3～5d，川芎嗪注射液60ml/d，静脉滴注10～14d，稳定后改华法林3mg/d口服，并定期检查凝血功能，调整治疗方案。治疗期间卧床休息1～2周，严密观察病情。患肢抬高，使其高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流。保持大便通畅，禁止热敷、按摩患肢，以防血栓脱落。(2)开始起床活动时需穿弹力抹或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增加静脉回流量和维持最低限度静脉压，阻止下肢水肿发展。早期禁忌久站及久坐。(3)观察下肢肿胀和末梢血循环情况，每天测量下肢不同平面周径并做记录，以判断疗效。
对DVT恢复后期患者作好出院指导：(1)患肢勿负重，扶双拐下地行走，坚持行股四头肌功能锻炼。(2)继续抗凝治疗。(3)每月一次定期随访。(4)弹力袜使用时间：对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿可继续用8～12周。(5)早期患者在禁忌久站及久坐，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支循环以减轻水肿。
3结果
本研究共65例下肢骨折患者，共3例发生DVT，年龄在60岁以上，发生率为4.61%。未出现肺梗患者。3例经积极治疗后症状痊愈出院。3例患者其表现为患侧肢体肿胀，局部有压痛，2例Homans征阳性，无胸部疼痛及呼吸困难出现。
4讨论
4.1下肢深静脉血栓高危因素:手术体位，大部分下肢骨折患者采取仰卧位，屈膝屈髋体位，更常见的是麻醉和使用止血带，并且下肢骨折患者由于长期创伤、手术、长期卧床，导致下肢肌肉松弛，血流缓慢，血液处于高凝状态；加之不同程度血管损伤，极易发生DVT。所以要尽早评估、严密观察病情，作好健康教育指导，严格、有效地落实DVT预防和护理措施，可大大降低DVT发生率，提高患者生活质量。本研究发生DVT3例患者皆为60岁以上，本身血流缓慢，皆使用了止血带，发生DVT可能与此有关。
4.2药物预防不能脱离物理预防和心理治疗。药物是预防DVT的基础，但是必须结合物理预防和心理治疗，向患者讲解普及DVT常识，让其了解其发病原因、临床表现、及治疗方法等。使其消除了心理上的恐惧。本研究中VDT发病率较低，为4.61%，与积极的物理预防和心里治疗不可分开。
4.3坚持术后出院的随访。预防DVT必须长期坚持，DVT治愈后采取预防栓子再次形成的针对性护理措施尤为重要，出院后的患者仍有可能栓子脱落情况，须重视出院指导，坚持功能锻炼，并嘱患者定期复查下肢动静脉彩超。
通过对本组病例研究，体会到在使用准确的药物预防同时，密切的病情观察，细致的护理，恰当的心理疏导，准确掌握药物的使用方法和用药原则，认真的指导患者掌握康复锻炼的要领，对预防骨科术后下肢静脉血栓形成起到较好临床的效果。
参考文献
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[5]杜小飞，孙小平，陆虹，等．脊柱骨折手术后下肢深静脉血栓的预防及护理[J]．中华全科医学，2008，6(12)：1312—1313．