王能杨远剑张义容（广汉市骨科医院四川德阳618300）【摘要】目的探讨肘关节侧方脱位的治疗方法及预后。方法采用内外侧副韧带修复治疗肘关节侧方脱位。结果收治病例5例，4例病例手术，随访4例，优良率100%。结论采取内外侧副韧带修复治疗肘关节侧方脱位临床效果满意。【关键词】肘关节脱位；尺侧副韧带；桡侧副韧带[Abstract]purpose:Toinvestigatethetreatmentmethodandprognosisoflateraldislocationofelbow;method:Withthelateralcollateralligamentrepairforthetreatmentofelbowlateraldislocation;result:5casesofhospitalizedpatients，4casesofoperation，4cases，theexcellentandgoodratewas100%;Conclusion:Theclinicaleffectofthelateralcollateralligamentrepairforthetreatmentoflateraldislocationofelbow.[Keywords]Elbowjoint;Ulnacollateralligaments;Radialcollateralligaments肘关节脱位是肘部常见损伤，肘关节是成人第二最常见的脱位关节。肘关节侧方脱位极少见，以青少年为多见。当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，导致关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧移位。因在强烈的内、外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折[1]。肘关节的尺、桡侧副韧带是维持肘关节稳定的重要结构，尺侧副韧带损伤会导致肘关节外翻、旋转不稳定，桡侧副韧带复合体损伤会导致肘关节后外侧旋转不稳定[2]。肘关节侧方脱位是肘关节脱位类型中极少见的类型，也是损伤较严重的类型，由于脱位的类型特殊，脱位后侧副韧带均断裂，是非常明确的侧副韧带损伤，病员预后会存在肘关节不稳，持重乏力，长期内外侧髁疼痛等后遗症。因此如何修复肘关节侧副韧带是我们探讨的重点。一般资料及方法1.1一般资料收集本院2010年至2012年间收治的肘关节侧方脱位病例5例，均为男性，年龄41岁-70岁，平均年龄53岁，伴有肱骨外髁骨折4例，肱骨内、外髁骨折1例。其中开放性骨折2例，伴尺神经损伤2例。1例开放性骨折伤后2小时急诊手术，3例手法复位后肿胀消退后手术，有1例病员拒绝手术。手术准备时间5-8天。1.2使用材料1.2mm克氏针0.6mm钢丝1#可吸收缝合线1.3手术方法对于撕脱的内、外髁骨折采取克氏针固定张力带钢丝固定的方法；侧副韧带撕裂或断裂的使用1#可吸收缝合线缝合。手术中采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，气囊止血带下手术，外侧切口以肱骨外髁后缘为中心做长约5cm弧形切口，逐层切开皮肤、浅筋膜及深筋膜沿肱三头肌与肱桡肌间隙进入显露肱骨外髁及桡侧侧副韧带复合体。内侧切口以肱骨内髁为中心做长约5cm切口，逐层切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，显露尺神经沟，游离尺神经并将之牵向内侧予以保护。于尺侧腕屈肌止点内侧进入可很好的显露内髁、尺侧副韧带的前束及后束。术中发现4例病例的关节囊前后均破裂，尤其是开放性脱位的更为清晰，4例中有3例为外髁骨折伴尺侧副韧带断裂，尺侧副韧带前后束均断裂(1例为止点处断裂，2例为中部断裂)；4例中1例为内、外髁撕脱性骨折。修复的方法为用1#可吸收缝合线将断裂的侧副韧带直接缝合，止点处断裂的在止点处钻孔将韧带与止点缝合。撕脱骨折的予以复位后1.2mm克氏针固定骨折，并在髁上嵴上钻孔，0.6mm的钢丝“8”字固定在克氏针上。冲洗、止血，逐层缝合深筋膜、浅筋膜及皮肤。1.4术后处理及康复训练术后用石膏托将肘关节屈曲60o固定，术后间断冰敷，减少肿胀及渗血。麻醉效果消退后即指导其开始手指主动伸屈训练，促进肿胀消退。3周拆除石膏托后开始肘关节主动伸屈训练和抗阻功能训练，康复时间15-45天。1.5功能评价标准按照评分HSS肘关节标准系统评分。评分系统包括疼痛；功能状况、矢状面活动度、肌肉力量、屈曲挛缩、伸直挛缩、旋前及旋后等项目。优：90-100分；良：80-89分；可：65-79分；差：65分以下。结果4例病例均随访，随访时间6-18个月，4例病例无感染，无内固定松动、脱落，内、外髁无疼痛，肘关节侧方应力试验阴性，轴向旋转稳定，伸屈功能正常或接近正常，按照HSS肘关节标准系统评分优3例，良1例。伴尺神经损伤的病例3过月后神经功能恢复。讨论肘关节侧方脱位是肘关节脱位类型中极少见的类型，也是损伤较严重的类型，主要是尺侧副韧带和桡侧副韧带复合体的损伤，4例病例中尺侧副韧带桡侧副韧带复合体均断裂。而尺侧副韧带和桡侧副韧带复合体在维持肘关节的稳定方面起着至关重要的作用。关于肘关节侧副韧带的损伤手术治疗还是保守治疗，目前国内存在争议。传统观念认为急性的侧副韧带损伤，对于非专业运动员可使用保守治疗。对专业运动员，更倾向于手术治疗。但根据临床观察发现很多怀疑侧副韧带损伤采取保守治疗的病例遗留有肘关节不稳，长期疼痛等后遗症。根据以上病例手术中情况来看该类肘关节脱位中尺侧副韧带及桡侧副韧带复合体都明确的为断裂，手法复位后不管是侧方还是旋转都明确存在不稳定，因此我们认为早期发现侧副韧带的完全断裂应早期修复韧带，为肘关节早期功能训练创造条件。根据我们手术中的发现在急诊手术时，韧带断端新鲜，韧带及周围组织水肿不明显，断端挛缩不严重，利于缝合修复，择期手术时，侧副韧带断端水肿、质地脆弱，且多有挛缩不利于缝合修复。本文中的病例术前都向病员告知如修复困难，可能需要取游离肌腱修复韧带，但术中韧带断端尚能直接缝合，且术后肘关节稳定。因此我们认为韧带早期修复可以使断端早期愈合，修复后张力强。避免了取游离肌腱修复重建韧带的损伤。桡侧副韧带复合体包括了桡侧副韧带和桡骨环状韧带，对稳定肘关节稳定性的作用仍不明确[4]。单独的环状韧带损伤不会引起肘关节的不稳定，桡侧副韧带、环状韧带、肌腱结构包括旋后肌腱、尺侧伸腕肌腱以及联合伸肌腱等对维持肘关节的后外侧旋转稳定性有一定的作用[4]。故在桡侧副韧带复合体修复中以上损伤均应修复。在尺侧副韧带的修复中主要是尺侧副韧带前束。王友华、纪标等[3]研究认为肘关节内侧副韧带前束在抗外翻应力方面起主要作用；单纯内侧副韧带后束或斜束损伤对肘关节稳定性影响不大，提示肘关节内侧副韧带前束是肘关节内侧稳定的主要结构，临床上当肘关节内侧副韧带损伤时应修复或重建前束以稳定肘关节。因此在肘关节脱位后修复或重建尺侧副韧带前束是修复的重点。另外手术后应将肘关节屈曲60o，固定3周后开始功能训练，而不是临床上传统的认为屈曲90o位。因为肘关节屈曲90o位时，其侧副韧带承受的张力较大，不利于韧带的修复；如果固定在60o位，则能兼顾韧带的修复和肘关节功能的保护[2]。参考文献[1]胥少汀、葛宝丰、徐印坎等，实用骨科学，第四版，北京：人民军医出版社，2012:444[2]杨运平、徐达等.肘关节副韧带的形态结构特点及功能分析.中华骨科杂志.2000；20(6)：345-347[3]王友华、纪标等.肘关节内侧副韧带生物力学及临床研究.解剖与临床杂志.2005；10(3)：184-186[4]YANGYUNPING.肘关节副韧带复合体.CHINESEJOURNALOFCLINICALANATOMY.2000:189(1):84