韦明(广西都安县人民医院都安县530700)
【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0202-03
直肠癌是乙状结肠-直肠交接处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。我国自上个世纪80年代以来，随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变，直肠癌发病率也在逐年增加，直肠癌的发病率以年均4.2%的速度上升[1]。首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保肛功能，提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转变，手术方式和技术亦发生较大变化，例如全直肠系膜切除术、保肛手术、微创手术越来越受到重视和推广。本文对直肠癌的外科治疗的现状与进展综述如下。
1全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）
直肠系膜是指盆筋膜层所包裹的直肠后方和两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。1982年Heald等首次提出了全直肠系膜切除术的概念，包括三种含义：（1）直视下在骶前间隙，盆筋膜脏器层间锐性分离；（2）保持直肠系膜完整，即盆筋膜脏层完整性；（3）切除肿瘤远侧至少5cm的直肠系膜。TME必须保证直肠系膜周边切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）阴性，直肠远端系膜切缘（distalmesorectalmargin，DMM）阴性，即达到RO切除（镜下未见肿瘤残留）肿瘤距直肠系膜脏层筋膜的距离小于或等于2mm（侧切缘）被认为切缘阳性。Baik[2]等对696例患者的CMR是否阳性及生存期的相关性研究发现，CMR阴性5年局部复发率为11.3%，而阳性者的局部复发率为35.2%，而5年系统复发率CMR阴性和阳性分别为25.3%和60.8%。5年生存率阴性和阳性组分别为72.5%和26.9%。又一项研究证明[3]TME手术患者5年生存率达68%，10年生存率达66%。5年局部复发率6%，10年复发率8%。规范的TME手术可以达到降低手术病死率、术后复发率、提高保肛率、以及保留盆腔自主神经，明显提高患者生活质量的目的。
2保肛手术已成为直肠癌的首选术式
直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据，直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力。吻合器问世，特别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实。直肠癌的保肛术式，目前流行的有保存一定长度直肠的Dixon手术（前切除术），全直肠切除术的Parks手术（结肠-肛管吻合术），切除内括约肌的改良Bacon手术（结肠-肛门括约肌间沟部位皮肤吻合术）。认为“保肛”的目的是维持良好的排便功能和避免发生排便困难，惟有前切除术（anteriorresec-tion，AR）是理想术式。
近年研究表明，直肠癌淋巴扩散的最主要途径是向上，仅在高度恶性或晚期病例，向上的淋巴管阻塞或癌肿接近肛管侵及齿状线、肛周皮肤时，才会向下扩散，而且扩散的范围极少大于2.5cm，向下扩散发生率低于2%，采用TME，远端切缘超2.0cm，即可达到根治目的[4]。近年发现，对于低位直肠癌远端切除边界比以往认为所需要的更短，约只有3.6%的直肠癌远端侵犯会超过1cm。因此，远切缘2cm的原则也正在面临挑战，在大多数情况下，特别是对于低位直肠癌，远端1cm切缘已经足够，并且不会影响肿瘤的根治性[5]。对于距肛缘5cm之内（或距齿线2cm之内）的位置极低肿瘤需行经括约肌间沟切除术（inter-sphinctericresection，ISR）加结肛吻合术，治疗直肠肛管交界附近的直肠癌，从而避免了患者永久性造瘘，进一步提高了保肛率。Satio等[6]报告3年、5年局部复发率分别5.8%和6.7%，但没有一例吻合口复发，5年生存率及5年无病生存率分别为91.9%和83.2%，但患者肛门控制力较差。
3扩大根治术与自主神经保留的临床应用
既要扩大根除范围达到提高疗效的目的，又要保留其原有功能，是外科手术的一大难点。在日本，临床实践证明，盆腔淋巴结清扫术后的生存率并不优于TME。而且导致膀胱和性功能障碍发生率提高[7]。而吴泽宇[8]进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移的临床研究，认为侧方淋巴清扫可降低进展期低位直肠癌术后局部复发率并改善预后。在保留肛门，获得健全肠控便功能之后，人们更希望有正常的排尿和性功能。盆腔自主神经干保留根治术（Pelvicautonomnervepreservation，PANP）由日本学者土屋等人于1982年首先提出，目的是保存直肠癌患者的排尿功能和性功能。Havenenga等[3]报道77例男性PANP后78%保持性功能满意，34例女性PANP后91%保持健全的性功能。PANP术后，5年生存率局部复发率与传统根治术，差异无统计学意义。但是，最近Moriya[9]的资料清楚地表明侧方淋巴结受累时，保留自主神经将明显影响术后生存，故此时不宜行自主神经保留术。扩大切除范围的手术给人的印象是“受益有限，付出太大，有点得不偿失”因而始终未被西方学者采纳。但保留自主神经的手术操作随着直肠系膜全切除的出现已越趋成熟和被强调。
4经肛门直肠癌局部切除术
直肠癌的局部切除术方法有经肛门局部切除、经肛门括约肌局部切除、经骶途径局部切除和经阴道的局部切除等，其中经肛门局部切除术是最常采用的术式。经肛门局部切除术主要适用于肿瘤下缘距肛缘在7.0cm以内、肿瘤直径不超过4.0cm、浸润肠壁在1/4周内的低位直肠癌；对于进展期直肠癌患者伴有其他疾病无法耐受根治手术或拒绝做肠造口者，经肛门局部切除术可作为姑息性手术缓解症状。
T0和T1期直肠癌被认为是局部切除术的最佳适应证。但对治疗效果尚有争议。Madbouly等[10]报道，T1期直肠癌患者接受经肛门局部切除术后的局部复发率近30%，5年生存率仅为75%。但也有报道早期低位直肠癌经肛门局部切除术后的局部复发率在10%以内，5年生存率可达90%以上，获得了与传统经腹会阴联合根治切除术同样的疗效[11]。
5经肛门内镜微创手术（transanalendoscopicmi-crosurgery，TEM）
法国的Buess于1984年首先报道了经肛门内窥镜微创手术。此技术具有微创、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术。1994-2006年文献报道[12]TEM手术4523例，其中直肠腺瘤2482例（54.9%），直肠癌1894例(41.9%）。直肠癌TEM手术主要用于T1和T2期，部分为T3期。另外，还用于部分少见的直肠疾病（2.4%）。多年来，用TEM治疗直肠肿瘤取得了较好的疗效，手术并发症少，但术后复发率、生存率和病死率等可因手术时肿瘤所处的病理分期不同而有较大差异，但总的肿瘤相关病死率为7.2%，早期直肠癌的术后复发率为8%～10%，术后5年生存率在Tis和T1期直肠癌达到100%[13]。接受TEM和传统前切除根治术治疗的T1期直肠癌的对照研究表明，术后的生存率和肿瘤的局部复发率在统计学上并无差异。TEM对T2期直肠癌，其术后肿瘤复发主要与术前细胞浸润深度有关，而与肿瘤的阳性切缘无明确关系，但生存率仅为70%，远较Tis期和T1期为低[14]。因此，随着对辅助治疗手段的应用研究，TEM治疗直肠癌的适应症将进一步拓展。
6腹腔镜直肠癌手术
自1990年10月美国医生PatrickLeahy进行世界上首例腹腔镜直肠癌超低位前切除术后，腹腔镜逐渐被运用于直肠癌手术中。Morino等[15]报道腹腔镜TEM手术能达到与开腹手术相同的根治效果。Delaney等[16]报道腹腔镜TEM治疗中、下段直肠癌与传统开腹TEM相比有以下优势：（1）出血少，创伤小，恢复快；（2）对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（3）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部术野，对盆腔植物神经的识别和保护作用更确切；（4）腹腔镜下超声刀可达狭窄的小骨盆各部，可以更完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。有关腹腔镜直肠癌手术戳孔癌的种植转移，随着手术操作技术的成熟，术中及术后采取一些保护措施，腹腔镜直肠癌戳孔癌的种植转移率已明显降低。Tsang等[17]报道105例直肠癌患者行腹腔镜TME手术术后随访26.9个月，均未发现有戳孔癌种植转移。Lacy等[18]报道直肠癌腹腔镜手术与开腹治疗后戳孔癌种植转移率无显著差异。远期效果方面，直肠癌患者行腹腔镜TME手术，5年复发率DukesA，B，C期分别为100%，89%，50%，都与开腹手术相当[19]。近十年来，机器人辅助手术与腹腔镜技术结合是微创治疗直肠癌的又一进展。机器人系统对操作的某些阶段特别适用，如结肠脾曲的游离，狭窄骨盆的解剖神经丛的辨认及人工缝合吻合口等。最近美国的Hellan等[20]报道的22例davinci机器人辅助腹腔镜直肠手术，与传统腹腔镜组的对照研究结果显示：其手术并发症的发生率低于传统腹腔镜组；在手术时间、标本长度、淋巴结数目及术后恢复等方面与传统腹腔镜组无差异。
综上所述，随着对直肠癌的深入研究，外科手术经验的不断积累，先进手术器械的临床应用，微创外科的发展，以及人们对提高生活质量的要求逐步增强，都使外科治疗的思路与模式正在发展变化，直肠癌的外科治疗也进入了一个崭新的时代。
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