（湖南省新邵县人民医院骨科）
摘要：目的探究SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折利用经皮撬拨复位空心钉与跟骨解剖型锁定钛板内固定治疗的效果。方法选自2015年5月至2017年5月期间本院诊治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折200例，采用经皮撬拨复位空心钉内固定（A组）和跟骨解剖型锁定钛板内固定（B组）治疗各100例（102足）。比较两组术后并发症，术后Bohler角、Gissane角、Kofoed评分、Maryland评分。结果200例均获得随访12～36个月，平均20.5个月。2组术后早、晚期并发症发生率无统计学意义（P>0.05），术后Bohler角、Gissane角、Kofoed评分、Maryland评分均无统计学意义（P>0.05）。结论经皮撬拨复位空心钉和跟骨解剖型锁定钛板内固定术均对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者具有较好的临床治疗效果，可根据软组织条件与骨折走行方向及粉碎程度设计个性化治疗方案是确保疗效的关键。
关键词：跟骨骨折；空心钉；解剖型跟骨钛板；内固定
ComparisonofeffectbetweenclosedreductionhollowscrewfixationandanatomiccalcanealtitanicplatefixationfortreatmentofSanderstypeⅡ，Ⅲcalcanealfracture
Abstract：【objective】toexploreSandersⅡ，Ⅲcalcanealfracturesusingpercutaneouspryingresettypehollownailsandcalcanealanatomiclockingtitaniumplateinternalfixationtreatmenteffect.【methods】tochoosefromMay2015toMay2015inourhospitalduringtheperiodofdiagnosisandtreatmentofSandersⅡ，Ⅲcalcanealfracturesin200cases，usingpercutaneouspryingresetcannulatedscrewinternalfixation（groupA）andcalcanealanatomictypelockingtitaniumplatefixation（groupB）treatmentof100cases（102feet）.Postoperativecomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups，postoperativeBohlerAngle，GissaneAngle，KofoedscoreandMarylandscore.[results]200patientswerefollowedupfor12to36months，withanaverageof20.5months.Theincidenceofearlyandlatepostoperativecomplicationsinthetwogroupswasnotstatisticallysignificant（P>0.05），andpostoperativeBohlerAngle，GissaneAngle，KofoedscoreandMarylandscorewerenotstatisticallysignificant（P>0.05）.【conclusion】percutaneouspryingresettypehollownailandcalcanealanatomiclockingtitaniumplatefixationinSandersⅡ，Ⅲpatientswithcalcanealfractureshasgoodclinicaleffect，canaccordingtotheconditionofsofttissueandbonefracturelinedirectionanddegreeofcrushingdesigninpidualizedtreatmentisthekeytoensurethecurativeeffect.
Keywords：Calcaneusfractures；Hollowscrew；Anatomiccalcanealtitanicplates；Internalfixation
目前，大多数临床学者对关于关节的SandersⅡ型以上跟骨骨折主要采用的是手术方法进行治疗［１－４］，但内固定方式仍存在争议。本研究选取2015年5月至2017年5月期间本院诊治的200例（204足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行探究，将其分为经皮撬拨复位空心钉内固定组（A组）和跟骨解剖型锁定钛板内固定组（B组），每组各100例（204足），比较2组的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料A组男59例（60足），女41例（42足）；年龄20～66岁，平均38.5岁；SandersⅡ型68例（68足），Ⅲ型32例（34足），致伤原因：高处坠落伤46例，交通事故伤34例，摔伤20例。B组男60例（60足），女40例（44足）；年龄19～67岁，平均37.5岁；SandersⅡ型65例（65足），Ⅲ型35例（37足），致伤原因：高处坠落伤50例，交通事故伤32例，摔伤18例。A组合并骨盆骨折5例，B组6例；A组合并胸腰段压缩骨折4例，B组6例。致伤原因：其中46例高处坠落伤，34例交通事故伤，20例摔伤。骨折至手术时间：A组1～7d，平均2.1d；B组1～7d，平均2.3d。分别对两组患者的一般资料进行对比，发现无明显的差异，即P>0.05，可进行比较，且无统计学意义。
纳入标准：①所有患者均经三维CT及X线检查确诊为跟骨骨折，且符合Sanders分型中的类型；②闭合性骨折，Bohler角<10°；③年龄均>18岁；④患者知情并签署同意书；⑤经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并恶性肿瘤；②存在跟骨先天畸形；③存在骨科手术禁忌；④合并急、慢性感染；⑤合并重要脏器功能障碍；⑥存在精神疾病史；⑦妊娠与哺乳期女性。
1.2手术方法
A组：取俯卧位，屈膝90°、跖屈30°，使用双拇指直接推患者的足心，同时按压足底，进一步恢复Bohler角，使用双手掌可从患者的跟骨体两侧直接向中央挤压，进而恢复患者的跟骨宽度。若患者的关节面发生塌陷，可在X线透视下自跟骨结节置入斯氏针（不超过骨折线）到患者的下关节下方，利用斯氏针直接撬拨复位。借助透视下进行复位后，可使用斯氏针进行临时固定。可选择2枚4.5mm的空心钉进行固定，其中1枚可自外下向内上直接置入载距突，固定螺钉，观察患者的骨折复位是否良好，等待患者的Boiler角、Gissane角恢复后，缝合即可。
B组：首先对患者进行常规止血，取单足患者的健侧卧位，双足取俯卧位，使用跗骨窦切口，切口自外踝尖下方延至第４跖骨基底部，长约４～５ｃｍ，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，钝性分离，显露距下关节面。使用骨膜剥离器撬拨，将塌陷分离的骨折块复位，等到患者的关节面恢复后，可自外向内直接置入１～２枚克氏针在载距突进行固定。随后进而在跟骨体后部横行拧入直径4.0ｍｍ１枚克氏针，可双手握持克氏针进行牵引复位，主动将卡压骨折块进行解锁，将整个后关节面抬起，恢复跟骨高度，纠正内翻和短缩畸形，向上推顶患者的跟骨前部，可由跟骨后部直接置入１枚克氏。术中开展Ｃ臂机侧轴位透视，进一步确认Boiler角、Gissane角恢复情况，然后插入适当规格的跟骨解剖型锁定钛板，再次透视确认钢板位置满意后，取相同大小形状的跟骨解剖型锁定钛板进行对比，可经皮拧入多枚锁定螺钉，螺钉置入后直接拔除临时固定克氏针。利用大量生理盐水进行切口，置入引流管，缝合吸收线。
1.3观察指标
观察两组患者的早期、晚期并发症发生率、术后Bohler角和Gissane角恢复情况、Kofoed评分以及Maryland评分。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对两组研究数据开展统计学处理，其中术后Bohler角和Gissane角恢复情况、Kofoed评分以及Maryland评分为计量资料，（）表示，用t检验；早期、晚期并发症发生率为计数资料，（n，%）表示，用检验。若研究数据结果P<0.05或P<0.01，差异明显，统计学意义显著。
2结果
B组早期并发症发生率（2.94%）与A组（1.96％）比较无统计学差异（P>0.05）。B组晚期并发症发生率（4.90）与A组（5.88）比较无统计学差异（P>0.05）。两组末次随访时影像学指标（Bohler角、Gissane角）和功能评分（Kofoed评分、Maryland评分）无统计学意义（P>0.05）。见表1
表1SandersⅡ、Ⅲ型骨折A、B组术中及术后观察指标比较
3讨论
SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的治疗难点主要指的是获得跟距关节面满意复位和合理的固定［5］。跟骨后关节面主要占关节面积的80%，作为身体载重的中心，与跟骨后关节面复位和固定质量具有十分密切的关系。传统的跟骨外侧切口不会直接显露患者的跟骨后关节面，因此不能够较好的判断内侧壁和内侧关节面情况，广泛的软组织剥离易发生伤口并发症，文献报道高达15%～40%［6-8］。经皮撬拨闭合复位方式虽然具有一定的盲目性，但如果术前仔细审阅跟骨三维CT，准确掌握骨折的影像学特点，包括骨折线走向与关节面塌陷情况，术中精确撬拨结合手法复位，并进行不同角度的Broden位透视，有效发挥空心螺钉的微创、灵活、导向性好等相关优势，积极的做到合理置钉。经皮撬拨复位技术适用于骨折块移位程度较轻的骨折，如SandersII型及部分SandersIII中舌状骨折。但对于距下关节面塌陷严重的SandersIII型及粉碎性SandersIV型骨折，撬拨复位难度大，不易实现跟骨后关节面的解剖复位，且过多的撬拨反而会导致骨折块的进一步碎裂，从而会导致后足功能低下。部分临床学者指出经皮撬拨复位技术不容易满意矫正跟骨增宽，术后增宽的跟骨外侧壁会连同腓骨肌腱和外踝产生不同程度的撞击，特别是对关节面塌陷跟骨骨折，临床建议使用锁定钢板进行固定［9］。
跗骨窦切口对跟骨骨折患者进行治疗具有较多的优势，其创伤小，无严重的软组织坏死以及困扰，可直接避免切口出现并发症，同时使得距下关节充分显露［10］。经皮置钉术可积极的避免患者进行大范围的剥离跟骨外侧皮瓣，同时进一步减少经典“L”型切口导致的皮瓣坏死并发症状。锁定螺钉可经皮直接置入，根据骨解剖型锁定钛板开展三维立体支撑，进一步扩大患者的跗骨窦切口，利用该项技术，可有效的提高患者的治疗效果，促进其尽快康复。
本研究表明，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用经皮撬拨复位空心钉与跟骨解剖型锁定钛板内固定术进行治疗，效果突出，根据软组织条件与骨折走行方向及粉碎程度设计个性化治疗方案是确保疗效的关键。
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