李尚琴雷阳阳廖培娇王海英林平顺（广东中山大学附属第一医院肝胆外科广东广州510080）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）15-0284-02
【摘要】分析2005年7月至2011年6月我科收治的66例合并门静脉癌栓的原发性肝癌患者医疗护理情况。对术后并发症护理经验进行总结，发现提高护理质量，加快患者恢复，缩短住院时间。
【关键词】肝癌癌栓并发症护理
肝细胞性肝癌合并门静脉癌栓手术创伤大，手术时间长，加强术后护理减少并发症。
1临床资料
2005年7月至2011年6月，我科收治原发性肝癌合并门静脉癌栓行手术治疗66例，其中男性64例，女性2例，年龄：19～70岁，平均年龄：46.9岁，均经病理证实为原发性肝细胞癌,其中合并肝硬化18例,乙型肝炎表面抗原阳性HBSAG(+)44例。肝功能分级：Child-pugh分级A级60例，B级4例。
手术方法:本组患者行根治性切除60例（90%）,姑息切除6例（10%）,其中左半肝切除12例（18.1%），右半肝切除14例(21.2%)，肝肿瘤切除17例(25.8%)，联合肝段切除23例(34.8%)。最大肿瘤23*20*20cm,最小肿瘤5*4*4cm,手术平均失血量1800ml(200-8000)ml。
观测指标：腹腔内出血表现为腹腔引流管引出血性液，血压及血红蛋白进行性下降，心率加快等；胸腔、膈下积液、腹水、门静脉血栓均经超声证实；肝功能衰竭表现为胆红素上升，凝血酶原时间（PT）延长，白蛋白下降等；胆漏经B超穿刺证实。
2结果
全组发生术后腹腔内出血2例（3%）,经再手术止血；胸腔积液23例（34.8%）；膈下积液10例（15.1%）；门静脉血栓5例(7%)；肝功能衰竭2例(3%)；其中有既有胸腔积液也有膈下积液为10例(15.1%)；胆漏3例(4%)。经合理的术前术后治疗和护理。全组无手术死亡，患者经持续治疗后均痊愈出院。
3讨论
3.1胸腔、膈下积液的观察与护理
本组患者胸腔、膈下积液发生率34.8%，发生在术后3－7天。患者出现不同程度的呼吸浅快，气短；体温升高；患者伴有上腹不适，乏力，纳差等，21例患者发生顽固性呃逆。胸片、B超检查提示：胸腔、膈下积液。术前指导患者使用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练。术后生命体征平稳后给予半坐卧位。每2-4h协助患者翻身、扣背。使用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练。给予氧气雾化吸入，指导有效的咳嗽，咳痰。如果患者在使用抗生素情况下，术后3天体温仍持续380℃，有活动后气短、胸闷，或者呃逆等症状，听诊发现一侧呼吸音减弱，应警惕膈下、胸腔积液的发生，行胸片或B超检查以明确诊断。确诊后可在严格无菌操作下，行胸腔、膈下穿刺抽液,必要时行胸腔闭式引流或膈下积液置管引流，同时做好管道的护理[1]。
3.2肝功能衰竭
肝功能衰竭是肝切除术后常见而严重的并发症，也是术后死亡的重要原因[2]。本组该并发症发生率为3%。患者存在慢性活动性肝炎或中度以上肝硬化,切肝量较大或术中有大出血、低血压等因素导致肝细胞缺氧、坏死引起[3]。观察指标:(1)黄疸加深、高热不退、腹水增多是肝衰的征象；(2)精神状态过分兴奋或睡眠日夜颠倒或嗜睡都是肝昏迷的较早期表现；(3)酸中毒不易纠正或尿少、血钾高,可能是肝衰合并肾衰；(4)同时检测ALT及TBIL,如有酶胆分离则表明发生肝衰。术后常规给氧3～5d，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生与修复。了解手术切除的范围,阻断肝血流的情况、时间,出血和输血的量，指导病情观察。给予护肝治疗；保持大便通畅，避免肠道内氨的产生与吸收，监测血氨的变化；避免使用对肝细胞有损害的药物；观察尿量,若尿量<30ml/h,及时处理；观察患者神志变化及皮肤、巩膜、尿液的颜色；患者出现烦躁不安、谵妄、昏迷等肝性脑病的先兆，或黄疸逐渐加深，肝功能各项指标不见好转，应考虑肝功能衰竭，及早处理。
3.3腹腔内出血
肝切除术后出血包括肝创面出血和其他创面出血，是肝切除术后的主要并发症。本组发生率为3%。肝癌患者常伴有肝硬化，肝叶切除后，凝血机制差，或术中止血不彻底。发现活动性出血必须及时给与止血处理，术后密切观察生命体征，给予心电监护；患者出现面色苍白，四肢湿冷，心率≥120次/min，观察并记录腹腔引流液的量、颜色、性质。若引流液≥200ml/h,或接近血液[4]，应及时报告医生；本组1例继发腹腔内出血，腹腔引流管内无血性液引出，测量腹围不断增大，腹穿抽出不凝固血性液，患者出现面色苍白，四肢湿冷，心率≥120次/min，血压下降，经再次手术止血。另一例保守治疗病情好转。
3.4胆漏的观察与护理
本组并发胆漏4%，临床护理工作中要重视。肝部分切除，肝断面有很多毛细胆管，毛细胆管结扎不好，电灼的痂脱落引起胆漏。引流管放置的位置不当；术后过早将管拔除可导致胆漏不能及时发现及充分引流。观察指标：持续腹痛，腹膜刺激症；发热；腹腔引流管引出胆汁；术后妥善固定管道，保持引流通畅，观察引流情况。天普洛安的应用，抑制胆汁的分泌；监测体温的变化。本组患者通过营养支持，加强引流，减低了胆漏的发生。
3.5门静脉血栓
门静脉血栓的发生与三个方面的因素有关：内皮细胞损伤、血流缓慢、血液的高凝状态[5]。本组发生门静脉血栓率为7%。手术中出血导致微循环不足，局部缺血、缺氧、酸中毒，血液黏稠度增高，门静脉取癌栓时血管损伤增加门静脉血栓形成的机会。表现为腹胀、腹泻、顽固性腹水，个别患者出现不规则热。并发门静脉血栓的患者使用抗凝剂的治疗，口服或皮下注射抗凝药物进行溶栓，在抗凝治疗过程中要注意观察患者口腔、鼻腔黏膜、创面、静脉穿刺点、胃肠道、泌尿道等处有无出血倾向[6]。定期监测出凝血时间。
4小结
肝癌合并门静脉癌栓术后并发症发生率高，尤其多并发胸腔、膈下积液，门静脉血栓，探讨病情观察方法和护理对策，做到早治疗的，促使患者早日康复。
参考文献
[1]雷阳阳，廖培娇，陈利芬，等.肝切除术后胸腔积液、膈下积液的发生原因及护理[J].现代护理，2006，12（17）：1612－1613.
[2]汤钊猷，余业勤主编.原发性肝癌[M].上海∶上海科学技术出版社，1999.296-299.
[3]华积德主编.现代普通外科学[M].北京：人民军医出版社，1999.842.
[4]黄羽频，罗桂嫦，郑赛凤.中央型巨大肝癌术后并发症的护理体会[J].护士进修杂志，2007，22（18）：1678－1679.
[5]姚戈冰，鲁建国门静脉血栓的发病机制及诊治[J]肝胆外科杂志2009，17（2）：151-154.
[6]伍淑文，莫雄飞，杨云英王深明门静脉血栓患者抗凝溶栓治疗护理[J]现代临床护理[J]2009.8（10）：41-42.