吴永娟王予屏
武汉市十四人民医院(武汉430200)
【摘要】目的探讨经阴道超声在早期轻微症状宫外孕的应用.方法根据临床症状与体征，将52例经外科手术证实的宫外孕患者分为轻微症状组和有显著临床症状组，回顾性分析其声像图特征及临床资料。结果早期轻微症状宫外孕组中，可清晰显示患者（24/28）的输卵管环征，以输卵管环征诊断宫外孕符合率为85.7％；有显著症状宫外孕组中，部分患者（18/24）未显示输卵管环征，部分患者在附件区混合性包块内可见类似的输卵管环征，此组宫外孕的诊断须结合临床资料。结论经阴道超声对早期轻微症状宫外孕的诊断有较大的临床应用价值。
［中图分类号］R445［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0016-02
宫外孕是妇科最常见的急腹症之一［１］，发病率约为1％，近年来有增多趋势，是孕妇的主要死亡原因之一，严重威胁妇女的健康与生育功能。因此及早地在患者尚未出现明显临床症状之前做出诊断，是降低此病危险性的关键。经阴道超声（transvaginalultrasoundTVUS）由于分辨力较高，阴道探头能清晰显示盆腔脏器的细微病变，因而为诊断宫外孕提供了更好的技术基础。本研究对我科行TVUS检查并经手术证实的52例宫外孕患者的声像图及临床资料进行了回顾性分析，探讨TVUS对轻微症状宫外孕的诊断价值。
1材料和方法
1.1临床资料
本组52例为我院2007年12月～2008年6月在我科行TVUS检查并经手术证实的宫外孕患者，年龄19～38岁，平均28岁。其中39例为输卵管壶腹部妊娠，13例为输卵管峡部妊娠。根据患者的临床症状及体征情况，将52例宫外孕患者分为两组：
1.1.1轻微症状组（28例）：患者无明显的症状与体征，或仅有轻微腹部不适、阴道少量出血，查体无阳性发现；
1.1.2有显著临床症状组（24例）：患者至少有一项以下的临床表现：
1.1.2.1腹痛明显、位置固定；
1.1.2.2不规则阴道出血、淋漓不尽；
1.1.2.3头晕、血压降低等休克症状；
1.1.2.4附件区压痛、可触及包块；
1.1.2.5宫颈摇举痛；
1.1.2.6移动性浊音阳性。
1.2仪器采用GE－L5彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头，探头频率8～12M。分别对两组患者的声像图进行分析，排查子宫腔内有无妊娠囊回声，重点观察附件区包块的大小、回声、边界，其内有无输卵管环征；包块与同侧卵巢的关系；盆腔积液的范围等，并结合患者的临床资料，分析TVUS对两组宫外孕患者的诊断价值。输卵管环征的声像图特征为：外形较规则的中等回声环，环的厚度较一致，约3～5mm，其内为无回声囊，囊内可见卵黄囊、胎芽或未见任何组织。
2结果
早期轻微症状宫外孕组：28例患者中24例于附件区卵巢旁可见输卵管环征，其中有8例在输卵管环征内明确地看到了胚胎组织及心管搏动，4例患者于初次检查时，宫内及附件区未见异常回声，仅尿妊娠试验呈弱阳性或阳性而临床高度疑有宫外孕，依据临床情况，分别于初次检查后的3～7天内复查，显示附件区的输卵管环征。输卵管环的大小为1.4～3.2cm。另4例于附件区卵巢旁仅可见低回声包块，边界尚清晰，内部回声欠均匀，包块大小分别为2.2cm～3.4cm，彩色多普勒示其内环状血流信号不明显。
本组24例的患者因输卵管环征的显示而明确宫外孕诊断，4例患者超声结合尿妊娠试验阳性仅提示宫外孕诊断，以输卵管环征诊断宫外孕符合率为85.7%。有显著临床症状宫外孕组：24例患者于附件区见混合回声包块，外形不规则、边界不清，内部回声不均，未见明确输卵管环征。包块的最大径为5.2～9.8cm，CDFI示其内血流不明显。盆腔可见中到大片无回声区，部分无回声区透声差,可见细小密集的强回声光点漂浮。由于本组病例部分未显示特异的输卵管环征，超声在结合患者停经史、症状体征、尿妊娠试阳性的情况下提示宫外孕诊断。
3讨论
宫外孕是一种常见的严重威胁妇女生命安全的急腹症，以往多采用开腹切除患侧输卵管作为主要的治疗手段。随着腹腔镜外科技术的飞速发展，对于年轻、有生育要求、输卵管妊娠未破裂或破裂口较小、病灶直径较小者，可采用腹腔镜手术，行输卵管开窗、输卵管内胚胎取出术等保守治疗方法以保留患侧输卵管，从而使患者的生育功能得以尽可能地保存。因而尽早做出宫外孕诊断，在输卵管尚未完全破坏之前，是决定临床能够采取保守治疗的关键。
超声检查是临床诊断宫外孕的重要手段之一，尤其是TVUS由于分辨力较高，探查距离近，且不受患者膀胱充盈程度和腹壁厚度及疤痕组织等的影响，能较经腹超声更清晰地显示盆腔脏器的细微病变，有利于宫外孕的及早诊断［２］。输卵管环征对宫外孕的诊断具有较特异的诊断价值，多出现在输卵管尚未破裂时，因此清晰地显示此征对宫外孕的诊断具有重要的意义。本研究表明，TVUS在轻微症状宫外孕组，对附件区的输卵管环征较有较高的显示率，24/28可清晰地显示输卵管环的内部特征及其与卵巢的关系，从而更早对宫外孕做出明确诊断。而在有显著临床症状宫外孕组中，多未显示显示输卵管环征，仅能显示附件区不均质的混合回声凝血块及盆腔中到大量积血回声，有时声像图上与黄体破裂、妇科炎性包块及妇科肿瘤难以鉴别，此时须结合患者的临床症状与体征及妊娠试验结果，对宫外孕做出诊断或排除。
输卵管环征的正确识别对无显著症状宫外孕的诊断至关重要。输卵管环征在声像图上表现为附件区卵巢外一中等回声环，环的厚度约3～5mm，其内为无回声囊，囊内可见胎芽或未见任何组织。中等回声环的病理基础被认为是由滋养细胞组织所致，与早期宫内妊娠囊的超声表现类似。当环内为无回声，未见任何组织时，此征须仔细辨别，尤其是当输卵管环邻近卵巢或与卵巢难以分开，及当黄体位于同侧卵巢内时。FratesMC等研究表明输卵管环周围壁的回声大多高于卵巢实质的回声，而黄体壁的回声则多等于或低于卵巢实质的回声，认为比较输卵管环与卵巢实质及黄体回声的高低有助于此征的正确识别。
总之，TVUS对无症状宫外孕的诊断有较高的符合率，因此对临床上有轻微异常症状和体征的生育期妇女，应及早行TVUS检查，以对宫外孕做出诊断或排除，降低患者发生妊娠破裂的危险性。
参考文献
［１］周永昌郭万学超声医学（第四版）科学技术文献出版社
［2］常才经阴道超声诊断学（第二版）科学出版社