邓开郭渝明（通讯作者）钟彦文陈俊
（武警重庆总队医院消化外科中心重庆400061）
【摘要】目的：探讨十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）对于腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆漏类型的诊断及治疗价值分析。方法：对2006年1月至2014年6月，12例因行LC发生胆漏病例的ERCP诊疗过程行回顾性分析。结果：12例病例均行ERCP检查并成功，发现胆管残端漏4例，其中有3例合并有胆总管下段小结石，迷走胆管漏3例，右肝管损伤2例，胆总管细小漏1例，胆总管横断1例，副肝管损伤1例。其中经ERCP治疗成功10例（83%），无并发症发生。结论：ERCP对于LC术后发生胆漏的原因及治疗是一种安全、有效、微创的诊疗方式，值得临床进一步推广。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆漏；十二指肠镜逆行胰胆管造影
【中图分类号】R322.4【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0084-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）已经做为胆囊切除的常规手术，这一术式已在临床上广泛开展，但随之而来的是各种并发症发生，而胆漏是LC术最为常见的并发症之一。内镜技术的发展为胆漏的治疗和处理提供的一个新的治疗思路，打破了既往大部分胆漏病例需再次开腹的局限性，内镜下处理胆漏可以进行准确诊断并实施引流，减少内漏口胆汁外溢，有效促进漏口愈合[1]。我院从2006年1月至2014年6月共开展LC术5427例，其中发生胆漏7例，发生率为0.13%，外院转入胆漏5例，共12例。本文回顾性复习LC术后12例胆漏病例通过ERCP治疗取得的疗效，现将结果总结及报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组12例患者，男性5例，女性7例，年龄最大者79岁，最小34岁，其中6例术后引流管发现胆汁，最多一例每天胆汁约300ml，最少一例每天胆汁约110ml，4例术后因腹腔积液行B超引导下腹腔穿刺证实为胆汁，1例术中发现胆总管电灼伤所致胆漏，1例术后4天出现黄疸、腹胀、发热。12例患者中，有8例为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，其中2例为Mirizzi综合征，4例为胆囊结石伴慢性胆囊炎。
1.2方法
1.2.1术前准备：LC术后胆漏患者均为禁食，无明确手术禁忌症，碘皮试阴性，对于术中未安置腹腔引流管者在彩超引导下于右肝下置入腹腔引流管，根据腹腔内胆汁集聚范围决定是否于膈下、盆腔置入腹腔引流管,随后再行ERCP检查。1例患者因术中发现胆漏，即行ERCP+EST+ENBD，其他患者术后一般情况均较差，故我们均未用静脉麻醉，予以肌注杜冷丁50mg，安定10mg,654-220mg。
1.2.2ERCP检查及治疗：患者左侧俯卧位，插管成功后造影，明确病变的性质，位置，漏口大小，根据造影情况决定手术方式：十二指肠乳头肌切开（EST）;鼻胆管引流术（ENBD）;胆道支架置入术（ERBD）;胆总管结石取出术或开腹手术。
2结果
12例均行ERCP插管成功，其中4例行EST、ENBD：3例胆囊管残端漏予以鼻胆管负压吸引，其中两例合并胆总管下端结石予以取石治疗，1例胆总管细小漏，6例行EST、ERBD：1例胆囊管残端漏未取结石而置入支架，3例迷走胆管漏，1例右肝管损伤，1例副肝管损伤。观察无腹腔引流液，复查B超或CT未见腹腔无积液后拔除引流管，术后3月再取出胆道支架。最长一例患者术后21天出院，最短一例患者术后5天即出院，平均11.5天，随访1年，未发生再次胆漏，胆管狭窄等情况。有1例患者检查发现胆总管横断而行胆肠吻合术，1例右后肝管损伤无法将导丝通过损伤远端，最终行胆肠吻合。
76岁女性，以LC术后7天，腹痛5天入院，腹部彩超引导下行腹腔穿刺抽出胆汁，置入腹腔引流管后行ERCP检查，由左自右：造影剂自胆囊管残端漏出，胆总管中段结石；置入胆道塑料支架，支架远端越过漏口，结石位于支架上方；术后3月取出支架及结石后造影见胆管壁完整，无造影剂外溢。
3讨论
LC已经是临床上对胆囊良性病变切除的标准术式，但随着开展此项技术的时间越久，开展医院不断增多，并发症并没有明显下降，较早时期国外统计的大宗病例胆漏发生率为0.29%[2,3],国内统计胆漏发生的几率为0.14%-0.4%[4],主要的原因有胆囊管残端漏，胆管损伤，付肝管损伤，胆囊床毛细胆管漏等[5]。而早期诊断胆漏需要细致的临床观察，或腹腔引流管引流出胆汁，如术中未安置腹腔引流管，腹部超声引导下诊断性穿刺及引流可明确诊断[6]，既往处理方式往往就是根据患者本身情况及胆汁引流量选择予以保守治疗或者再次手术，而手术不仅为解决引流问题，而且试图修复胆道损伤，因胆汁对腹腔刺激导致腹腔内脏器明显水肿及大网膜包裹，往往不能顺利找到损伤的确切位置，带有一定的盲目性，一旦发生腹腔内感染，术后再发胆漏的可能性较高[7,8]；有报道采用手术修补漏口并发症发生率在22%-37%，病死率达3%-18%[9],采用腹腔镜置入腹腔引流管治疗胆管损伤的胆漏也取得了较好疗效[10]，但胆汁引流量较大仍需要进一步做其它处理，这样对患者造成了二次伤害，并且极易造成医疗纠纷；磁共振胰胆管造影（MRCP）往往因引流管和外漏至腹腔胆汁干扰不能清晰辨别胆漏的位置而导致医生猜测胆管损伤部位，可能延误治疗，造成严重后果。随着介入及微创技术的发展，对胆漏治疗提供了新的思路，B超引导下穿刺置入引流管，十二指肠镜微创化治疗等，此种治疗对患者损伤相对较小，容易被患者接受[11]，且内镜治疗安全有效，国内曾有报道只要无胆管离断性损伤的胆漏均可经内镜治愈[12]。笔者对12例胆囊术后胆漏行内镜治疗，其中10例经治疗后痊愈，取得了比较满意的疗效。我们总结经验如下：1）术中一定要警惕胆道多种变异情况发生，我们一例患者右后肝管位于胆囊床的右后方，且向上凸起紧贴胆囊后方，在烧灼胆囊床时引起右后肝管损伤，术中予以可吸收线缝扎后每天仍有约150ml胆汁漏出，行ERCP发现右后肝管于肝总管上方发出后再呈一锐角向右后走形，导丝无法通过，最终行胆肠吻合，留下了深刻教训；2）.在行十二指肠镜检查前，必须有腹腔引流管做为外引流，引流胆汁量在100ml/天以下，且患者无明显症状时可保守治疗，部分病例可经非手术治疗痊愈；引流量>100ml/天，且持续3-5天以上，或出现持续性腹痛，发热等症状时，则可考虑行ERCP；3）.根据十二指肠乳头开口情况决定是否行十二指肠乳头括约肌切开，若十二指肠乳头开口狭窄则行乳头括约肌小切开，如果十二指肠乳头开口好，胆汁流出可，则不行乳头切开，总之要降低Oddis括约肌压力，胆汁引流通畅又尽量保留乳头括约肌功能；4）.将弓刀置入肝总管后抽吸胆汁送细菌培养加药敏试验，再由上而下造影，推注造影剂力量需均匀、缓慢，防止暴力扩大漏口可能，无论是行ENBD或ERBD，均要将鼻胆管及胆管支架置入漏口远端，6）.对于合并胆总管结石且一般情况差的患者为缩短手术时间可以不予取石而直接置入胆道支架，待三个月后取出支架同时再予以取石；对于位置较高的胆汁漏，我们亦首选胆道支架置入，在选择支架时，我们都选择了直径7FR胆道塑料支架，长度选用根据术中测量结果；7）.对于合并胆总管结石且一般情况较好的患者可同时取石治疗，这种胆总管结石多为继发性结石，结石较小，且胆总管内径大都在正常范围之内，尽量不用取石网篮等坚硬器械，避免漏口增大可能，用取石球囊均可拖出结石，再置入鼻胆管于漏口远端，外接负压吸引，可通过鼻胆管观察胆汁引流量，抗生素冲洗等。
胆囊切除术后发生胆漏后应早期诊断，根据患者情况做出合适、恰当的治疗方式，而十二指肠镜检查和治疗对于胆漏病因的诊断，治疗有微创、安全、有效的优势，可以替代部分传统开腹手术，更易被患者和医生接受，值得在临床上推广应用。
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作者简介：
邓开（1973-7-14），性别：男，学位：硕士研究生，主治医师，主要研究领域为肝胆外科
通讯作者：
郭渝明(1963-3-17),性别：男，学位：硕士研究生，付主任医师，主要研究领域为消化外科