卞春
（江苏省无锡市第二人民医院神经外科监护室214000）
【摘要】神经外科重症监护室患者病情重，昏迷患者多，颅脑外伤后，极易出现脑脊液、血液、胃内容物误吸，造成呼吸功能紊乱，引起吸入性肺炎，尤其是重型颅脑损伤气管切开的患者，误吸的发生将不可避免的引起难治性的肺部感染甚至导致多重耐药菌感染。因此，有效的控制误吸是预防吸入性肺炎的重要措施。误吸的主要危害在于呕吐物内的有形食物残渣阻塞支气管分支引起肺通气障碍，消化液内的化学成分进入肺泡后引起广泛内皮细胞损伤，导致肺换气功能障碍，发展加重将导致严重呼吸障碍，造成机体酸中毒，对治疗极为不利。同时胃液成分对气管套管的侵蚀也增加了医源性气管异物存在的可能性。
【关键词】吸入性肺炎;三腔硅胶套管;Y型双管式金属套管;返流误吸
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）09-1257-02
1临床资料
2010年10月～2011年9月在我科住院的气管切开病人78例，其中男45例，女33例，年龄23～76岁，平均年龄39岁。其中脑外伤40例，颅内肿瘤4例，脑血管病34例。其中有9例发生吸入性肺炎，并最终发展为多重耐药菌感染，4例病人好转，5例病人因多种原因死亡。
2对比
要做好返流的护理首先要了解临床上最常用的两种套管的优缺点。目前临床上用的最多的是一次性三腔硅胶套管和Y型双管式金属气管套管。
以常用的8号硅胶套管为例，其内径8mm，外径11mm，气管套管末端有气囊，气囊充盈时可以进行内固定并完全封闭气道，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，上下侧的吸痰管也可以洗净气囊上方和声门下方之间的潴留物；其缺点在于其管体较粗，在患者进食吞咽时套管随患者吞咽不自主活动，增加对气管壁的刺激，气囊充气压迫可导致气管粘膜损伤，引起结缔组织增生导致气道狭窄，也有研究表明使用硅胶套管的患者在更换金属套管后痰液明显减少。
双管式金属套管通常外套管外径在8mm左右，末端无气囊。与硅胶套管比直径明显减少，对气管壁刺激小，内套管可以每天取出清洗消毒，可以有效预防气管堵塞，减少感染；其缺点在于不能连接呼吸机管，外口直接暴露在空气中，误吸发生时不能有效阻止误吸物进入肺内。
3护理
一般护理
1充分湿化，鼓励咳嗽，有效排痰：定时翻身拍背，促进肺深部的痰液咳出，严格无菌操作，减少控制感染。每日以普米克4ml+爱全乐4ml雾化吸入2～3次。
2妥善固定气管套管，减少局部刺激：套管绳松紧适宜，每日常规用Ⅱ型安尔碘消毒套管外露部分与窦道口周围皮肤，更换垫用无菌纱布2次，并根据污染情况随时跟换。发现切口分泌物较多或有感染时，做分泌物培养加药敏试验，并在切口纱布上滴敏感抗生素以治疗。翻身时避免颈部扭曲，减少套管对气道内壁及切口处的机械摩擦。
3病情许可的情况下常规抬高病人床头20—30°。患者常规插胃管，鼻饲前抬高床头45—60°，彻底吸净痰液，鼻饲中或者鼻饲后30min内禁止翻身拍背吸痰，并保持鼻饲体位至少1小时，以防止胃内容物返流。合理掌握鼻饲的量和速度，每次量不宜过多，一般不超过300ml,速度不宜过快，温度适宜。长期鼻饲的患者可在一般胃管插入长度上延深插入7—10cm，使胃管端达到幽门部；易致返流的患者可以和医生商量更换鼻肠管；在满足营养摄入的前提下，尽可能选小号且柔软度高的硅胶鼻胃管，减少胃管对会厌的压迫;如需拔出胃管者，用血管钳夹住其尾部，以防止胃管内残存液体流入气道。
4加强口腔护理：根据口腔ph值选择合适的口腔护理液每日早晚进行口腔护理，保持口腔清洁。有条件的医院可以每4—6h进行双人口腔冲洗一次。
5促进营养，纠正电解质紊乱：进食高营养、高蛋白、高维生素的食物，促进胃肠功能的恢复，保证大便的通畅。
6拔管护理：每日评估患者病情。对病情稳定、呼吸功能恢复、痰液稀薄、咳嗽有力能自行排痰的患者试行堵管1~2天。患者无呼吸困难、能咳嗽排痰者汇报医生予拔管。
7环境和心理护理保持病室空气清洁和适宜温湿度，病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，定期紫外线消毒。同时做好病人和家属的健康宣教工作，减少探视时间，确保室内空气清洁卫生，减少刺激。特点护理
一次性三腔硅胶套管护理要点
1套管外端接密闭式吸痰管、人工鼻（前茂）和氧气支架，每周常规全部更换2次。人工鼻提供了一个相对密闭和洁净的气道环境，并且可以减少气道水分的丢失，但容易被喷出的痰痂污染阻塞，所以要经常更换，随脏随换。每日常规监测气管套囊内的压力2～3次，以能密闭气道的最低充气量为标准（约25mmHg），根据病人病情放气1～2次，放气前彻底吸净痰液。
2套管的2个侧吸痰管用无菌纱布包裹，每日更换。有报道吸入性肺炎的病原菌85%与声门下分泌物的病原菌一致。因此气管内吸痰前，应该先吸引气囊上段分泌物再进行气管内吸引，即先吸套囊上侧吸痰管再行气管内吸引，最后用灭菌注射用水5ml进行冲洗，保证套囊上段的清洁。
3鼻饲前再次检查气囊压力，保证气囊充盈，降低食物返流的机会。
Y型双管式金属套管护理要点
1内套管斜口接氧气管氧气吸入，氧气管距套管接口10—15cm左右处用输液皮条接湿化液，随时调节气道湿化度。套管表面以无菌纱布覆盖，并根据痰液粘稠情况调节覆盖纱布的湿度；根据无菌纱布污染程度，随脏随换。
2每日更换内套管2～4次。更换套管时严格无菌操作，动作轻柔减少对气管壁和切口的刺激以免引起呛咳误吸。更换下来的套管先用3%过氧化氢浸泡5min后彻底清洗，然后用双层包布包裹送供应室高压蒸汽灭菌消毒。对于长期带管的患者每4—5个月更换外套管一次以免痰液对套管的侵蚀导致外套管蚀断脱落致气管、支气管异物。
3根据病人的实际情况相应减少鼻饲的量，约200ml/次，鼻饲前回抽确定无胃潴留。一旦发生返流，立即停止鼻饲吸净呛入气管内胃内容物，清除口鼻腔分泌物。汇报医生病人病情，复查胸片，遵医嘱调节抗生素的种类和剂量。必要时用30°鼻内窥镜经气管窦道口进入气管内取出异物。
4讨论
NSICU气管切开的患者因其病情的特殊性在护理的时候尤其要小心谨慎仔细。两种气管套管也都有其优缺点在临床上普遍使用。总之，气管切开患者鼻饲前要抬高床头，彻底吸净痰液，保证气囊充盈，鼻饲后半小时内减少刺激保持鼻饲的体位1小时左右。要根据套管的特点做好套管护理。有效的套管护理是预防吸入性肺炎的重要措施，可以使患者免受更多痛苦，减少住院天数降低住院费用，也是作为一个专科护士必须掌握的专业知识。
参考文献
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作者简介
卞春:1988年4月,江苏无锡,本科,护士。