【摘要】目的探索自杀未遂者再次实施自杀行为时是否会更换自杀方式及其相关因素。方法在自杀未遂者随访队列（n=902）中，选取所有在随访期间再次实施自杀行为的案例纳入研究，根据登记的数据，比较前后两次自杀行为是否采用同一类型的自杀方式，两次自杀方式致命性变化情况，分析是否更换自杀方式以及两次自杀方式致命性变化情况与首次自杀方式、人口学变量等因素的关系。结果共有80例自杀未遂者在随访期间再次出现自杀行为，其中45例更换自杀方式，22例因再次自杀行为死亡。首次和再次自杀行为最常采用的方式均为服农药（分别为50例和32例）。首次自杀为服农药的自杀未遂者中，再次自杀行为有23例仍用农药，19例选择更低致命性的方式。首次自杀为过量服治疗药的19例自杀未遂者在再次自杀行为时有11例选用更高致命性的方式。多因素logistic回归分析提示，首次自杀为过量服治疗药的再次自杀者易更换自杀方式（OR=11.92，95%CI:1.86～76.23，P=0.009）。结论自杀未遂者再次实施自杀行为时更换自杀方式比较常见，尤其是首次自杀为过量服治疗药者。而农药管控依然是重要的预防自杀措施。
【关键词】自杀方式 重复自杀行为 自杀未遂
自杀是全世界一项重要的健康问题[1]。既往研究认为，限制常见自杀方式的可及性可以降低该方式的自杀率，而且不会引起其他方式自杀率的上升，因而是预防自杀的重要措施[2-4]。自杀未遂史是自杀行为的重要危险因素[5]，那么限制自杀方式的可及性，是否也可以降低自杀未遂者再次自杀行为的风险?国外研究发现，至少一半的自杀未遂者再次实施自杀行为时会更换其他方式[4]。与其他国家不同的是，服农药是我国自杀行为最主要的方式[6]，因此国外研究结论无法直接在我国推广。本研究根据此前在陕西眉县建立的覆盖全县的自杀行为综合医院登记系统[7]，对登记在册的自杀未遂案例进行随访，获得其在随访期间再次发生自杀行为的资料，重点关注：①自杀未遂者再次自杀行为是否更换自杀方式，与其首次自杀行为采用的方式类型是否有关；②再次自杀行为所采用方式致命性更高、更低或不变是否与其首次自杀行为采用的方式有关。本研究旨在为针对自杀未遂者的自杀预防措施提供基础证据。
1 对象和方法
1.1 研究对象陕西眉县已建立关于自杀行为的医院登记系统[7]，对2009年1月1日至2015年1月3日登记的自杀未遂案例（剔除重复登记、自杀死亡、意外伤害等）进行随访，随访于2017年8月31日结束，有902例完成随访。将期间再次出现自杀行为的80例案例纳入本研究。
本研究得到北京回龙观医院伦理委员会批准。随访获得自杀未遂者及其家属的知情同意。
1.2 工具 医院登记系统使用自编登记表记录自杀未遂者信息，内容包括性别、年龄、受教育年限、住址、自杀方式（服农药、过量服治疗药等）、自杀未遂发生的时间等。随访使用自制的随访登记表，内容包括纳入队列时间、随访时间、随访期间发生过几次自杀行为 （随访期间无自杀行为记为0次）、随访期间自杀行为的方式及结果（是否自杀死亡）等。随访由各乡镇的预防保健科医生完成，采用入户访谈形式，询问自杀未遂者本人或家属关于未遂者有无再次自杀行为等问题，必要时由其邻居或村医提供信息加以印证。
1.3.4 靶区位置验证 调用治疗计划和靶区定位影像，按条件100 kV、150 mAs、加权CT剂量指数(weighted CT dose index，CTDIw)为0.003 2 Gy，行CBCT扫描，获取CBCT影像，与靶区定位影像比对获得靶区摆位误差值，如摆位误差超过2 mm，在线校正后重复CBCT扫描，影像比对后的摆位误差<2 mm，记录误差值。
既然有研究表明自杀未遂者再次实施自杀行为 时 有 很 大 比 例 更 换 自 杀 方 式[4，12，19]，那 是 否 可 以认为限制自杀手段可及性无法预防自杀行为?本研究结果尚不足以否定这个重要的预防自杀策略。
基于随机因子及优化下垂的多端直流配电网控制策略//俞拙非,武迪,陈璐瑶,朱金大,骆健,唐成虹//(14):145
2.3 再次自杀行为的致命性变化再次自杀行为所采用方式的致命性变得更高、更低或不变的3组自杀未遂者，其首次自杀行为采用的方式有所不同，差异具有统计学意义（χ2=22.77，P＜0.01）。 事后两两比较，首次自杀未遂为过量服治疗药者，再次自杀行为使用更高致命性方式的比例高于首次为服农药者（q=4.87，P＜0.01）。再次自杀行为致命性变化情况不同者之间在性别、年龄、受教育年限、两次自杀行为时间间隔上的差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。
参考既往研究[11-12]将年龄（≤35岁和＞35岁）、两次自杀行为时间间隔（≤1年和＞1年）转换为二分变量，根据本研究数据特点将受教育年限（≤9年和＞9年）转换为二分变量。
1.4 统计学方法 使用SPSS 19进行统计分析。统计再次自杀行为更换自杀方式和致命性变化 （更高、更低、不变）情况。采用χ2检验和Fisher精确概率检验比较更换自杀方式组与未更换自杀方式组，以及两次自杀方式致命性不同变化组（更高、更低、不变）在性别、年龄、受教育年限、首次自杀方式类别、两次自杀行为时间间隔、再次自杀行为是否死亡等变量上的差异，用Tukey-type法[13]进行事后两两比较。以首次自杀方式为自变量，将性别、年龄、受教育年限、两次自杀行为时间间隔作为控制变量，采用多变量logistic回归分析是否更改自杀方式（是=1，否=0）的相关因素。检验水准α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 人口统计学资料 共有80例自杀未遂者在随访期间出现自杀行为，其中男29例，女51例，年龄 15～82 岁，平均（43.06±17.51）岁，受教育年限的中位数为9年。
总体而言，自杀未遂者如果再次实施自杀行为，较多人会更换不同类型的自杀方式，而且本研究中自杀未遂者实施再次自杀行为的方式更换率高于既往一些研究[8，11]。其中可能的原因是自杀方式分类的差异，本研究将为数不多的刀割伤列入“其他方式”，而既往研究将过量服治疗药和刀割伤合并为“低致命性方式”。另外，其他国家和地区此前研究发现，首次自杀未遂为过量使用治疗药者，倾向于继续使用该方式实施再次自杀行为[8，14-15]。而本研究发现，首次自杀未遂为过量使用治疗药者倾向于用致命性更高的方式再次自杀。鉴于自杀方式的致命性与自杀意念呈高度正相关[16]，本结果提示，我国居民再次自杀行为其求死的念头可能更为强烈。这与我们既往研究报告关于反复自杀者其自杀风险高于单次自杀行为者的结果有共通之处[17]。另外，本研究未能支持既往研究关于性别、年龄、两次自杀行为的时间间隔与更换自杀方式有关[11-12，14，18-19]，以 及 年 龄 与 致 死 性 变 化 有关[12，19]的结论，这可能与本研究样本量不够大有关。
首先，在该农业县，无论是首次还是再次自杀行为，服农药都是最常见的方式 （分别为63%和40%），而且服农药自杀未遂者，更换更高致命性方式的比例不高。因此，加强农药管控，或者降低农药对人的毒性，仍是农村地区预防自杀的重要手段。既往研究显示，斯里兰卡开展的农药安全储存箱项目未能达到降低自杀率的预期目的，其主要原因是农民正确使用农药储存箱的比例过低[20]。而我国的地形特点导致农业大规模集约化生产和集中储存农药的可行性差，所以需要探索更符合各区域地理特征和风俗习惯的农药管控模式，提高农药使用的安全性，从而降低自杀率。
表1 人口统计学资料及更换自杀方式情况
注：未更换自杀方式组有4例缺失受教育年限的数据。1）是否更换自杀方式组之间比较，经χ2检验，P＜0.05；2）首次自杀未遂服治疗药者与首次自杀行为用其他方式者之间比较，经Turkey-type法事后检验，P＜0.05
组别n 女性 年龄 受教育年限更换自杀方式未更换自杀方式4 5(5 6.3%)3 5(4 3.8%)2 8(5 4.9%)2 3(4 5.1%)≤3 5岁1 8(5 2.9%)1 6(4 7.1%)＞3 5岁2 7(5 8.7%)1 9(4 1.3%)≤9年4 1(5 8.6%)2 9(4 1.4%)＞9年4(6 6.7%)2(3 3.3%)组别两次自杀行为时间间隔更换自杀方式未更换自杀方式服农药2 7(5 4.0%)2 3(4 6.0%)首次自杀方式1)过量服治疗药1 5(7 8.9%)2)4(2 1.1%)其他方式3(2 7.3%)8(7 2.7%)≤1年2 2(5 5.0%)1 8(4 5.0%)＞1年2 3(5 7.5%)1 7(4 2.5%)
学而不思则罔，思而不学则殆。孔子在两千多年前的这个论述在我们现在的阅读教学中仍然使用。阅读教学中应该以老师精神设置的问题为引领，让学生在强烈的求知欲的促使下不知不觉的走进问题感受到语文文字的美，体会到每一句话或没一个段落所表达的作者的情感。这个过程是学生独立思考的过程，这种体验是无法复制和替代的。在这个过程中学生体验到了成功的快乐，增强了阅读的信心，深藏于心底的求知欲被老师激发了出来。
表2 再次自杀行为的致命性变化
注：致命性不变组有4例缺失受教育年限的数据。1)致命性更改方向各组之间比较，经χ2检验，P＜0.01；2)首次自杀未遂过量服治疗药者与首次自杀未遂服农药者之间比较，经Turkey-type法事后检验，P＜0.01
组别n 女性 年龄 受教育年限更高更低不变2 1(2 6.3%)1 9(2 3.8%)4 0(5 0.0%)1 3(2 5.5%)1 2(2 3.5%)2 6(5 1.0%)≤3 5岁7(2 0.6%)7(2 0.6%)2 0(5 8.8%)＞3 5岁1 4(3 0.4%)1 2(2 6.1%)2 0(4 3.5%)≤9年2 0(2 8.6%)1 6(2 2.9%)3 4(4 8.6%)＞9年1(1 6.7%)3(5 0.0%)2(3 3.3%)组别两次自杀行为时间间隔更高更低不变服农药8(1 6.0%)1 9(3 8.0%)2 3(4 6.0%)首次自杀方式1)过量服治疗药1 1(5 7.9%)2)0 8(4 2.1%)其他方式2(1 8.2%)0 9(8 1.8%)≤1年1 2(3 0.0%)1 0(2 5.0%)1 8(4 5.0%)＞1年9(2 2.5%)9(2 2.5%)2 2(5 5.0%)
2.4 再次自杀死亡者更换自杀方式情况22例因再次自杀死亡，其中有9例更换了自杀方式，8例更换为致命性更高的方式。死亡案例中首次自杀方式分别为服农药17例，过量服治疗药4例，用其他方式1例。再次自杀是否死亡者在是否更换自杀方式（χ2=2.90，P=0.09）及首次自杀方式类型（χ2=3.33，P=0.19）上的差异无统计学意义；但在致命性变化上的差异有统计学意义 （χ2=6.40，P=0.041），其中再次自杀行为采用致命性更低方式组中死亡者比例低于致命性更高组 （q=3.59，P＜0.05）和致命性不变组（q=3.46，P＜0.05）。
本研究样本来自覆盖全县的连续入组自杀未遂者队列，根据随访期间是否出现自杀行为获得80例再次自杀案例。本研究发现，在再次自杀行为中约一半的案例更换了自杀方式。首次自杀服农药者在之后的自杀行为中较少选择更高致命性的方式，而首次过量服治疗药者在之后的自杀行为中更易更换自杀方式，且倾向于选择更高致命性的方式。本研究没有发现性别、年龄、受教育年限、两次自杀行为时间间隔、再次自杀是否死亡在是否更换自杀方式者之间的差异有统计学意义，再次自杀是否死亡与是否更换更高致命性自杀方式有关。
广东省海上搜救中心常务副主任、广东海事局局长陈毕伍表示，通过本次演练，进一步加强了海上应急联动机制，全面检验了湛江海上防污应急救援能力，有效验证了辖区应急设备资源、应急技术力量、应急组织决策的有效性，有助于推动全省海上人命救助和海洋污染事故方面的应急响应能力建设。
3 讨论
2.5 是否更换自杀方式相关因素多变量logistic回归分析提示，控制性别、年龄等变量，首次自杀方式类型与是否更换自杀方式的关联具有统计学意义（P=0.03），以其他方式为参照，首次自杀方式为过量服治疗药的OR=11.92（95%CI：1.86～76.23），首次自杀方式为服农药的OR=2.98（95%CI：0.61～14.54）。
2.2 自杀方式更换情况 实施首次自杀行为时，50例服农药，19例过量服治疗药，11例用其他方式。再次自杀行为有12例用暴力方式，32例服农药，17例过量服治疗药，19例用其他方式。
1.3 变量定义 本研究将 “首次自杀行为”定义为纳入队列时登记的自杀行为 （并非其一生中第一次自杀行为），将“再次自杀行为”定义为随访期间出现的第一次自杀行为 （不考虑随访期间出现的第二次及更多次自杀行为及后果）。将自杀方式分为暴力方式（包括自缢、高处坠落、溺水等高致命的自杀方式）、服农药、过量服治疗药、其他方式（含刀割伤等）4类。根据首次和再次自杀行为采用自杀方式的类别来定义 “是否更换自杀方式”：如两次的自杀方式属于不同类型，即为更换自杀方式。根据既往研究中自杀方式致死率[8-10]定义自杀方式致命性：其他方式（含刀割伤等）和过量服治疗药为“低致命”；服农药为“中致命”；暴力方式为“高致命”。比较两次自杀方式的致命性，将致命性变化分为“更高”、“更低”、“不变”。
与首次自杀行为相比，实施再次自杀行为时有45例更换自杀方式。再次自杀行为中更换自杀方式的未遂者，其首次自杀行为采用的方式，与未更换自杀方式的未遂者相比差异具有统计学意义（χ2=7.83，P=0.020）。事后两两比较，首次自杀未遂中，过量服治疗药者，再次自杀行为更换方式的比例高于首次自杀行为用其他方式的未遂者 （q=3.86，P＜0.05）。此外，是否更换自杀方式者之间性别、年龄、受教育年限、两次自杀行为时间间隔差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
其次，无论是本研究还是此前研究[8，11-12，14，18-19]，探讨的均是实施再次自杀行为者是否更换自杀方式。对于有些自杀未遂者，其选择的自杀方式对其有特殊意义而坚持不更换[2]，在该方式的可及性受到限制时，再次自杀行为无法进行。但就本研究而言，登记的自杀未遂者中有超过90%在随访期间没有自杀行为，那么限制自杀手段的可及性对该人群中进行自杀干预是否有效，尚需要开展有对照组的前瞻性队列研究，并在实践中分析预防自杀成败的原因。
西洋哲学-心理学。讲师为外山正一。以达尔文(译者注：Charles Robert Darwin)、斯宾塞、弥尔(译者注：John Stuart Mill)等著作为教科书。
本研究结果对于自杀未遂后的干预有重要参考价值。自杀未遂者有极高的再次实施自杀行为风险[5]，尤其是有某些特征的自杀未遂者[17，21-23]。这些两次甚至多次实施自杀行为者，其自杀意念更强烈，可能不执着于某种方式。因此，仅满足于限制自杀手段的可及性，对这个群体来说或许效果并不显著，对其进行充分的精神科治疗[22]可能更为重要。
本研究发现，首次自杀未遂过量使用治疗药者倾向于使用致命性更高的方式实施再次自杀行为。这对未来自杀未遂后的干预是一个警醒。其他国家或地区的研究发现，有些患者会反复采用低致命性的方式（如过量服治疗药）自杀[8，14-15]，所以自杀手段的致命性是预测是否会实施再次自杀行为的指标[24]。而根据本研究结果，至少对于我国某些农村地区而言，采用过量服治疗药这样低致命性手段的自杀未遂者，未来再次实施自杀行为的手段可能更为致命，因此不能掉以轻心。
本研究存在一些不足之处：第一，虽然本研究是从自杀未遂者队列里提取的样本，但是样本量较小，且仅来自一个县，样本代表性有限；第二，本研究没有考虑到其他可能的混杂因素 （包括精神疾病史和患者的生活事件等），这也可能影响再次自杀行为方式的选择；第三，研究中的“首次”自杀未遂行为是指纳入本研究队列时的那次自杀行为，不一定是该案例人生中的第一次自杀行为；第四，本研究案例均来自医院登记系统，某些没有就医的自杀未遂者，其再次自杀行为特征没有纳入本研究；第五，本研究没有考虑使用农药和治疗药的具体名称和剂量，所以无法确定两次均使用农药和治疗药的自杀者，两次所用药物类型或剂量是否相同，研究中仅根据既往文献结论对自杀方式的致命性进行划分，可能影响到研究结论的推广；第六，本研究没有结合质性访谈，对自杀未遂者为何更换或不更换自杀方式进行深入研究。以上不足有待今后进一步研究中加以改进。
综上所述，小学语文阅读教学中，教师采取有效的教学策略，不仅可以提高学生语文学习能力，还能够培养学生良好的阅读习惯，因此，要提倡新课改的教学理念，创新教学方法，合理地运用多元化教学方式，使小学语文阅读教学工作得到良好的进展，使其发挥重要的教学价值，不断的激发学生学习热情，提高学生的主观能动性，促进学生长远发展。
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【中图分类号】R395.6
【文献标识码】A
doi：10.3969/j.issn.1002-0152.2019.07.009
☆北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（编号:2015-3-111）
* 北京回龙观医院（北京心理危机研究与干预中心），WHO心理危机预防研究与培训合作中心（北京100096）
△北京大学回龙观临床医学院
通信作者（E-mail:timystong@pku.org.cn）
（收稿日期：2019-05-16）
（责任编辑：肖雅妮）
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