云南省大理大学临床医学院671000
【中图分类号】Ｒ６５３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４
【摘要】甲状腺疾病是一类以女性患者多见的疾病，我院处于云贵高原地区，甲状腺疾病—尤其甲状腺肿更为多发。1997年?Huscher完成首例腔镜甲状腺腺叶手术，美容效果尤为突出。自始这项新的微创手术方式开始备受关注。2014年1月至2015年6月间云南大理大学附属医院共开展完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术95例，取得良好疗效，现报告如下。
【关键词】腔镜；甲状腺手术；
1临床资料
1.1一般资料
本组95例，男2例，女93例；年龄2O～55岁，平均33.7岁。术前诊断：结节性甲状腺肿45例；甲状腺腺瘤21例；实性肿物6例；囊性肿物3例；囊实相间性肿物7例；甲亢8例，均为II度肿大；甲状腺癌5例，术后病检均为乳头状癌。患者均无颈胸部手术史。
1.2手术方法
采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，颈肩部稍垫高，两腿分开成“大”字形，手术者站于患者两腿之间。术前标记好肿块及术口位置。先于右乳晕内侧做一长约1.2cm横行切口，深达皮下深筋膜层下，经此向颈胸部皮下注入“膨胀液”（生理盐水500ml+肾上腺素1mg配成），用无损失穿刺棒多次穿刺颈胸部皮下，在浅、深筋膜之间予以分离后，将直径10mmTrocar置入，注入二氧化碳，维持空间压力6mmHg，置入10mm30°腔镜，直视下于左右乳晕上缘各置一5mmTrocar，分别为主辅操作孔。用超声刀继续分离颈胸部皮下，向上达甲状软骨，向两侧达胸锁乳突肌外侧，完成手术操作空间，分离过程中无需凝断颈前浅静脉。用超声刀纵行切开颈白线，7号丝线皮外悬吊提拉颈前浅肌群，剪开甲状腺外科被膜，显露甲状腺及峡部，上提峡部腺体，分离其与气管粘连，近中部切断。再游离甲状腺患侧叶，顺次显露甲状腺下动脉、中静脉，并用超声刀凝断甲状腺患侧叶各级血管，由下向外上凝断切除患侧腺体。操作时注意避免损伤相应神经及甲状旁腺。将切除的腺体组织置入袋内取出，如有需要同法切除对侧甲状腺组织。标本送冰冻切片病理检查以明确肿瘤良恶性。根据病情保留正常甲状腺组织量。检查无活动性出血，3-0可吸收线间断缝合，对拢颈白线，留置负压求引流管一根。引流管由乳晕切口引出。清点手术器械敷料，无误，直视下拔出各Trocar，排尽气体，皮内缝合各穿刺口，敷料覆盖后结束手术。
1．3结果
95例完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术中，92例手术成功，3例中转开放手术。其中行单侧甲状腺次全切除术38例，双侧甲状腺次全切除术51例，单侧甲状腺全切加对侧甲状腺次全切除术3例，双侧甲状腺全切除术3例。3例中转开放手术中2例因甲状腺腺体过大，手术操作空间较小中转开放手术；1例因原发性甲亢术中出血过多，止血困难中转开放手术。手术时间80～240min，平均（142.7±41.8）min。术中出血量（37.0±17.6）ml。术后病检：甲状腺腺瘤27例，结节性甲状腺肿48例，甲状腺功能亢进11例，乳头状癌7例，桥本氏甲状腺肿2例。术后声嘶1例、低钙症状2例，均于2月内恢复；成功随访28例，术后甲状腺结节复发者1例，返院行二次手术；出现颈部“紧绷感”者2例，经适当肢体锻炼后已基本恢复正常。手术疤痕小，且位置隐蔽，患者满意度均较高。
2讨论
2.1手术适应症
目前腔镜甲状腺手术的适应证与禁忌症尚未统一，我科选择的适应证有:（1）年龄20～60岁（2）实质性肿物≤6.0cm、囊性肿物≤8.0cm（3）II度以下甲亢（4）无淋巴结转移及周围组织浸润的恶性肿瘤（5）无颈部手术史。
2.2主要难点与对策
2.2.1术中出血甲状腺解剖结构复杂精细，术中极易出血。手术空间建立时，应用“膨胀液”可减少皮瓣游离出血量，可更好保持术野清晰。术中出血主要因瘤体与周围组织粘连较重、解剖结构不清晰及甲亢患者术前准备不足引起。腔镜甲状腺手术所应用的超声刀能有效解决术中出血问题，在微创手术中具有不可替代的作用。出血量少时可以超声刀直接止血，出血量较多时可以纱布压迫止血，并用吸引器吸净术区，再以超声刀止血。在腔镜甲状腺手术时，手术操作空间较小，若出现大出血，丧失手术野的清晰度，仅依靠超声刀与止血钳很难完成有效止血，若止血困难，果断中转开放手术。
2.2.2喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤
为降低相应神经损伤需熟练掌握甲状腺局部解剖，术中首先应该清楚喉返神经、喉上神经的位置，以及其与甲状腺动脉的关系，确定其是否有解剖变异现象，并常规显露喉返神经及喉上神经，尽量避免牵拉与钳夹；手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损，均可引起甲状旁腺功能减退，其关键在于手术时必须保留甲状腺背面的完整性，最好是紧贴甲状腺真包膜游离甲状腺背侧，可避开甲状旁腺，尽量避免超声刀功能刀头背向背侧,靠近背侧时提起需切断的腺体和上挑超声刀的刀头以保持与被膜距离。关于超声刀的使用，有学者认为超声刀和喉返神经、甲状旁腺的安全距离为5mm以上。一旦发现切除标本中有甲状旁腺，应将其切成数片移植于胸锁乳突肌或舌骨下肌群内，并于术后监测PTH。
2.3结论
腔镜甲状腺手术安全可行，切口小，位置隐蔽，美容效果好，术后满意度高，值得推广。腔镜甲状腺手术的主要难点是术中出血及避免喉返神经、喉上神经、甲状旁腺损伤。严格把握手术指征，充分完善相关术前准备，熟练掌握腔镜甲状腺手术的方法与技巧、甲状腺的局部解剖，精细操作，是手术成败及能否获得远期良好疗效的关键。
参考文献
[1]HuscherCS，ChiodiniS，NapolitanoC，etal．Endoscopicrightthyroidlobectomy.SurgEndosc,1997，11:877．
[2]何春，夏来阳，黄兴伟，等，完全经乳晕入路甲状腺手术91例分析[J].中国当代医药，2014，21（4）：157-159.
[3]罗衡桂,俞学军,李绍杰,等.经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床应用[J]，中国普通外科杂志,2007,16(1):29-31.