梅春水
（黑龙江省齐齐哈尔市拜泉县人民医院164700）
【摘要】目的：探讨老年骨盆环骨折的急诊处理。方法：对2012年10月～2014年10月收治的骨盆环骨折患者20例临床急诊处理方法资料进行分析。结果：20例骨盆环骨折患者经治疗全部正常愈合，临床愈合时间11～17周，平均13周，骨性愈合时间9～13个月；双下肢基本等长，后期盆腔内脏器未见缺血表现。结论：绝大部分骨盆环的不稳定骨折，出血来自静脉损伤和骨折端。在转送病人和进行诊断研究时，由于骨折段的移动能使出血不停止，加重休克，所以暂时性的稳定骨折有重要意义。
【关键词】骨盆；骨盆环骨折；骨折固定；急诊处理
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0045-02
骨盆骨折有明确的外伤史，局部有疼痛、肿胀、皮肤擦伤、皮下瘀血和血肿。表浅部位骨折区有局部压痛，常可触及移位的骨折端。如耻骨联合有分离或移位，可扪及其分离的间隙；或两侧的耻骨棘不在同一平面，有上下移位。如有骶髂关节脱位时，骨盆常有变形，两侧髂前上棘不在同一平面上。骨盆骨折常伴有严重合并伤、急救处理首先应处理危及生命的损伤，其次再及时进行骨折处理[1]。处理顺序按MCMurrom(1980)提出的A—F方案进行。A-呼吸道；B-输血及其代用液、输液、出血的处理；C-中枢神经系统损伤处理；D-消化系损伤处理；E-排泄及泌尿生殖系损伤的处理；F-骨折的处理。对2012年10月～2014年10月收治的骨盆环骨折患者20例临床急诊处理方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料对临床收治的20例骨盆环骨折患者，其中男12例，女8例，年龄36～67岁，平均年龄53岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤1例。骨折类型（采用Tile分类）：B1型2例、B3型5例、C1型7例、C2型3例、C3型3例。
1.2方法对非动脉损伤，早期复位骨盆环，恢复骨盆腔的溶积，提供骨折和软组织损伤的暂时性稳定，能有效地控制出血。其机制如下。①稳定骨盆环和合并的软组织损伤，能防止凝血块移动。②骨折复位也能达到对抗骨折端的出血，促进凝血块形成，减少失血。③骨盆环骨折复位后能减少骨盆腔和潜在腹膜后的溶积，从而达到暂时性的止血目的。不稳定的骨盆环骨折在转运患者和进行诊断研究时，要采取暂时性制动方法以稳定骨折。如骨盆带捆扎、砂袋侧方挤压、少活动髋关节等，对稳定骨折端均起到一定的作用。新近研究，早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用。抗休克裤已被废弃，因它的并发症太多，如影响腹部和下肢的活动，以及并发肌筋膜间隔综合征等。
对骨盆B型和C型骨折均可应用。如有骶髂关节脱位者应先复位，再行固定。但不适用于髂骨体骨折或近骶髂关节的髂骨翼骨折，以及某些内旋型骨折。优点是骨盆夹或骨盆稳定器的联杆不影响腹部和下肢的适量运动；经皮穿针口在骨盆的外侧，不影响腹部探查手术和骨盆骨折内固定手术。如骨盆损伤合并有动脉性出血，骨盆稳定后也有利于在X线引导下进行动脉介入栓塞疗法止血。骨盆夹或骨盆稳定器的应用选定好部位后，局部用碘酒、酒精消毒，用1％普鲁卡因局麻，再将消毒的固定针在骨盆外侧经皮穿针插入髂骨的外侧皮质骨内，左右两针要对应在同一额状平面上，而后再与支撑杆连接。方法简便无需特殊设备，在急诊室和X线照片室即可进行，较骨盆外固定易行。后者需要进手术室才能安装。
2结果
20例骨盆环骨折患者经治疗全部正常愈合，临床愈合时间11～17周，平均13周，骨性愈合时间9～13个月；双下肢基本等长，后期盆腔内脏器未见缺血表现。
3讨论
骨盆骨折常合并其它部位的多发骨折，如四肢和脊柱骨折、肋骨骨折、血气胸部等均较青壮年多见。其次是颅脑、腹部脏器损伤，尤其是高能量损伤更为多见。这些损伤如诊断救治不及时，常危及生命，必须重视。骨盆骨折出血多，失血量大是发生休克的主要原因。出血多的原因主要是骨折损伤了骨盆内静脉丛和附于盆壁的中小动脉，其次是松质骨骨折端的出血。如合并臀部软组织损伤和其它部位骨折，以及脏器损伤时，患者处于严重休克状态，死亡率高[2]。老年人因神经、血管机能老化，内分泌的应急机能低下，自体凋节血流动力学的机能也差，所以纠正休克也较青壮年困难。休克的治疗首先是补充失血量和制止或减少局部再出血，促使血流动力学恢复对组织的正常灌注。一般脉压差≤3.99kPa，尿量<30ml/时，细胞压积低于正常时，即应开始抗休克治疗，不能单凭收缩压的高低再决定采取抗休克措施。因为老年有动脉硬化，收缩压一般都偏高。骨盆骨折休克患者应少搬病人，以免加重出血和休克。早期由上肢静脉输入1000ml平衡盐水或全血补充血溶量。严重患者的输血量要补充到失血量的2/3以上，才能恢复有效的循环血溶量，否则休克很难纠正。如果人体组织不能早期恢复到正常的血流灌注，将产生更多的代谢有害物质如游离基等，使病情恶化，这是不利的。输血的速度要依据休克的程度和心脏功能来决定。故对老年患者的输血量和输血速度，应在心电图监视和中心静脉压的检测下进行，必要时要用强心药保护心脏，以防心衰和肺水肿。液体的补充应以平衡盐水和生理盐水为主，少用5％葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐长溶液。因急性创伤胰岛素的作用被抑制，不能分解葡萄糖致使葡萄糖分解不完全。在抗休克的同时应保持尿量，保护肾脏功能。尤其是肾脏有潜在疾病、肾功能不全的患者，更应注意。一般在抗休克治疗进程中，如属肾前性尿量过少或无尿，应输入20％甘露醇溶液利尿。20%甘露醇有扩溶作用，并能吸收组织中的水肿液体和有害物质排出体外。速尿能利尿但无扩溶作用，在抗休克期不宜应用。
迅速恢复血流动力学的稳定。血流动力学的稳定与不稳定者，其死亡率分别为3.4%～42％。保持良好的呼吸功能，有充足的潮气量在肺进行气体交换。如呼吸功能不全最终将导致多器官功能衰竭。骨折要区分稳定与不稳定、是垂直不稳定，还是旋转不稳定。要依据体质健康程度、主要脏器的功能状况及其潜在疾病，以及年龄组别等进行选择治疗方法[3]。骨盆环骨折如复位不良，可后遗下肢长度不均衡、腰背疼痛等症状，影响到老年高质量的生活，对60岁以上体质健康的患者，应力求纠正，如对高龄患者或体质健康程度很差的患者，这就成为次要问题。对后者的治疗应该是以保全生命、延长生存期为主。骨盆骨折并发下肢静脉血栓形成率很高，甚至发生肺栓塞，要注意预防。采用的治疗方法要有利于下肢活动、发挥肌肉泵效应的作用促使下肢静脉回流，不发生静脉血流瘀滞。
参考文献
[1]姜保国译.骨盆与髋臼骨折[M].北京:北京大学医学出版社，2005，5760
[2]雷红亮，曹清峰.不稳定型骨盆骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(6):559-560.
[3]潘进社，李亚洲，张英泽，等.不稳定骨盆骨折的外固定治疗[J].中华创伤杂志，2004，6(6):326-329.