冯玲（四川省成都市妇女儿童中心医院新生儿科四川成都610031）
【中图分类号】R722.13+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0037-02
【摘要】新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素甚多,提高预防意识,采取综合防治措施,是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。
【关键词】新生儿呼吸机相关性肺炎措施
呼吸机是新生儿重症监护室（NICU）中最常用的设备之一。伴随着机械通气应用的普及，VAP感染问题日益受到人们的重视。VAP是指应用机械通气治疗48小时或用机械通气拔除人工气道48小时内发生肺部感染。其发生的原因是多方面的,重症患者机体抵抗力低下,人工气道建立破坏了呼吸道的防御屏障,使外源性细菌及体内致病菌有机可乘,增加继发感染的机会;另外无菌技术操作不严格,呼吸机管路消毒不彻底及呼吸道分泌物引流不畅,均可导致VAP发生。VAP是急危重症抢救中实施机械通气的常见并发症,它延长了患儿机械通气的时间，增加了病残率和死亡率，加重了患儿的住院费用。因此，预防VAP的发生是当前NICU控制院感的重要环节。我院NICU从2011年3月—2011年12月应用呼吸机治疗67例，从中进行分析，找出VAP的高危因素并提出预防措施，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料67例中，男性51例，女性16例，其中早产47例，足月儿20例，使用呼吸机<3天18例，3-7天47例，>7天2例，平均95.18小时。呼吸窘迫综合症45例，重症肺炎13例，外科手术9例。
1.2转归经加强呼吸道护理，合理使用抗生素及全身支持等综合治疗，治愈59例，自动出院6例，死亡2例。
2诊断标准[1]
2.1插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。
2.2外周血白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25%。
2.3肺泡动脉氧分压差升高。
2.4X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。
2.5气管吸出物定量培养阳性。
3新生儿VAP的研究概况
国内报导新生儿VAP的发生率在20.8%—60%[2]。新生儿VAP常见的致病菌为G-杆菌，以肺克雷伯杆菌，肠杆菌属，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌常见，G+球菌以表皮葡萄球菌，溶血性葡萄球菌，金葡菌常见[2]。新生儿VAP的发生因素众多，发病机制复杂，是患儿自身环境与外部环境共同作用的结果。
4预防措施
4.1严格掌握气管插管的适应证使用呼吸机辅助呼吸的患儿应优先考虑无创通气，尽量经口插入。严格掌握适应证可从根本上降低VAP的发生。
4.2切断外源性传播途径
4.2.1制订NICU严格的管理制度，加强NICU的管理,严格控制室内人员流动，工作人员入室要换鞋，换衣；病房应具有层流装置，温度以24～26℃,湿度55%～65%为宜；加强空气消毒及监测，必要时可增加消毒次数，每月进行空气培养，控制细菌数低于20CFU／m3；加强院内感染病原菌的监测，为经验用药提供依据。
4.2.2医务人员应严格遵循无菌技术原则和手卫生规范台湾大学医学院NICU的研究显示，提高手卫生的依从性，可有效的减少医院感染和呼吸道感染的发生，是预防NICU医院感染发生简单，经济，有效的措施。所以要求每位医务人员正确认识，严格实施。
4.2.3加强对呼吸治疗器械的管理中华医学会重症医学分会在《机械通气临床应用指南》（2006）中指出呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时倾倒。因此，要求每班护士随时检查，确保积水杯放在环路的最低位，及时倾倒冷凝水，应避免逆流吸入。呼吸机湿化器也是污染源之一，较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次，并使用无菌用水。严禁随手乱倒，以减少交叉感染，喉镜、吸痰器等均要消毒或灭菌后使用，并由专人负责检查保养登记。
4.2.4对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。只有每位工作人员熟练的掌握了预防措施，并严格按照要求执行，才能降低或杜绝由工作人员而造成的VAP的发生。
4.3尽早停用应激性溃疡预防药物。正常胃内pH值保持在1—2，当胃腔内pH大于4时，胃内细菌（主要是革兰氏阴性杆菌）过度生长，而应激性溃疡预防药物常为抗酸剂，H2受体拮抗剂会增加pH值，导致革兰氏阴性杆菌过度生长，从而诱发VAP的发生。若必须使用可优先选用硫糖铝，因其为胃黏膜保护剂，不会影响pH值。通过分析研究，硫糖铝与抗酸剂，H2受体拮抗剂比较可降低VAP发生率。
4.4减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
4.4.1加强气道护理具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。（3）定时翻身：翻身适用于所有呼吸系统的病人，其目的是预防或治疗肺内分泌物的堆积及改善受压迫部分肺的扩张。每2h1次，有助于痰液松动，使吸痰效果更佳。及时有效吸痰是减少VAP发生的有效措施，但过多的吸引反而刺激呼吸道粘膜，使之充血水肿，分泌物增多。应根据呼吸道分泌物的多少及气道压力高低来决定是否吸痰，不必机械的定时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，动作轻柔，要求有2人共同协作完成。吸引负压<100mmHg，吸痰管置入深度以碰到阻力后上提0.5cm为宜，每次吸痰时间<10s，对痰液粘稠者用0.9％氯化钠滴入气管内以稀释痰液，做到有效吸痰；吸痰管应一次一换，最好选用密闭式吸痰管，可降低VAP的发生率。另外固定气管插管的胶布被口腔分泌物污染后应及时更换。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
4.4.2口咽部护理VAP的感染危险因素之一便是口咽部气道定植菌移行感染。这些病原菌大都存在于口咽部分泌物中，并有机会延气道下行造成肺部感染。每日至少进行口腔护理2次。新生儿常用的口腔护理液为生理盐水,2%碳酸氢钠溶液，口腔护理液的选择与新生儿VAP发生率的关系目前尚未有文献报道。并及时清除口腔内分泌物。
4.4.3控制胃内容物反流胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌的重要来源。由于机械通气患儿人工气道的建立，喉、咽部肌肉会有不同程度的松弛，新生儿留置的气管导管无气囊，气管与插管间留有一定的空间缝隙新生儿由于胃的解剖结构特点，容易发生胃食管返流等，都是易导致新生儿误吸的原因。尤其患儿处于平卧位，放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时则更易发生。常规插胃管，尽量选用小号鼻胃管。对鼻饲患儿，每次鼻饲前确认胃管是否在胃内，每次鼻饲量不宜过多，少量多餐，可减少返流，必要时可应用胃肠动力药物，预防误吸，减少VAP的发生。
4.5加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，患儿在禁食期间应加强营养支持，给予静脉高营养，保持水电解质平衡。病情稳定后及早喂奶，保证足够的热卡，积极维持内环境平衡，必要时静脉注射丙种球蛋白以提高机体的抗病能力。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
综上所述,造成VAP的因素甚多，难以用一种或几种措施来完全有效的预防VAP。因此，提高医务人员的意识，采用综合防治措施可能是降低新生儿VAP的最佳策略。
参考文献
[1]曹毅民，郭在晨．呼吸机相关性肺炎的诊断技术[J].中华儿科杂志，2002，40(7)：426—428.
[2]袁天明，俞惠民.新生儿呼吸机相关肺炎危险因素的对照研究[J].中华急诊医学杂志，2004，13（4）；257-260.