静脉移植在损伤较重断指再植中的临床应用27例
任弘1李智敏1耿雪慧2
(1黑龙江省鹤北林业局职工医院骨科154212；2山东省威海金海湾医院骨科264209)
【中图分类号】R658.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0092-02
【摘要】目的报道静脉移植应用于创伤较重断指再植中27例，讨论应用静脉移植桥接动、静脉再创伤较重的断指再植中临床应用的效果。方法移植腕部或前臂远端浅静脉游离移植桥接指动、静脉。结果临床27例全部成功，其中5例二次探查成功。结论在断指再植中，当动、静脉缺损时，不必过多的短缩指骨，应用静脉移植效果满意。
【关键词】断指再植浅静脉移植
某些断指因断面挫伤较重，血管条件差，血管直接吻合的可能性较小，或清创后指骨短缩的较大，再植的成功率很低，功能及外观恢复不满意。2004年以来，我院在对电锯或剪板机暴力较重的创伤导致手指离断的病例，行静脉移植断指再植术，断指再植27例病例中常规应用静脉移植，桥接血管，在皮肤允许的覆盖范围内，不短缩指骨，血管吻合质量较好，再植全部成功，术后有良好的外观及功能。
1资料与方法
1.1我院于2004年5月至2008年8月对创伤较重的断指中行静脉移植断指再植27例，男性21例，女性6例，年龄最大53岁，最小16岁，平均年龄43.5岁。完全离断22例，保留少于周径1/3筋膜皮条未吻合静脉5例。电锯伤13例，剪板机伤3例，钢丝绞断伤3例，压砸伤7例，扎草机伤1例。桥接动脉17例，桥接静脉10例。桥接静脉长度，最长9cm，最短0.5cm。
1.2手术方法断指在彻底清创后，根据皮肤的挫伤程度，适当的短缩指骨或保留指骨的完整性。游离指动脉远近残端,切除挫伤较重部分,直至显微镜放大15倍下血管内壁光滑,内膜完整,于腕掌侧皮下取浅静脉,由于指背皮肤较松弛,清创后静脉很少缺损,能找到直接吻合的静脉,根据血管缺损长度,切取静脉,将其方向倒置,桥接指动脉。静脉不需倒置。
1.3术后处理术后应用扩血管药物及抗凝药物，患肢保温。术后3周功能锻炼。
1.4结果本组病例中，所有再植手指全部成活，3例静脉移植桥接静脉全部为术后发生静脉危象行探查术时静脉缺损而移植静脉桥接，10例由于保留皮肤筋膜条而没有吻合静脉，术后动脉危象2例，及时探查再次行静脉移植成功。由于指骨短缩较少或不短缩，手指长度保留，特别是关节部撕脱离断的病例，虽然血管挫伤较重，但移植静脉后可以保留关节。再植后手指功能
恢复满意。
2讨论
2.1静脉移植的可行性掌指动脉从掌指关节至甲根部的平均口径在1.7～0.5mm之间[1]，腕掌侧及前臂远端很容易找到口径相似的静脉。由于静脉管壁相对薄，静脉移植后有不同程度的扩张，痉挛的发生几率较低，不易形成血栓。身体浅静脉供应丰富，切取后对功能不受任何影响，腕掌侧的静脉口径与指动脉口径相似，是本组病例常规供应部位。
2.2静脉移植方法静脉作为移植材料，取材部位多，手术简单，对供区的影响小[2]。笔者常于腕掌侧弧形切口，切开皮肤，皮下筋膜外很容易能找到2－3条可供移植的浅静脉。本组病例有9例企图直接吻合动脉但都以失败而告终，最后行静脉移植而成功，所以，对血管挫伤较重，直接静脉移植，不但手术成功率高，而且节省因直接吻合而最终导致失败而浪费的手术时间。
2.3静脉移植中注意问题静脉的选择要根据缺损血管的口径大小，缺损的长度与形态决定[3]，本组病例都于前臂远端腕掌侧找到适宜的静脉。注意移植静脉口径比例，比例过大或过小都容易导致手术失败，我们的经验是口径适合，移植后扩张，在局部形成涡流，反而不易形成血栓。移植静脉桥接动脉时远进端要倒置，用冲肝素盐水洗针头冲洗，观察血管通畅程度，移植血管忌旋转扭曲、过长或有张力，如果有上述情况，血管移植后血管容易发生成角、环形狭窄导致手术失败。移植时要方向正确，无旋转，不能过长或有张力，否则容易发生血管痉挛。笔者经验是将近端吻合后放松血管夹用显微镊子夹住远端让血管充盈，调整长度及方向，在远端吻合口处固定血管外膜用支架血管夹夹住两血管端，然后再剪断过长的静脉。血管移植后要有良好的血管床及软组织覆盖，防止血管受挤压，或缝合时缝线压迫，导致手
术失败。
2.4动脉的处理手指的动脉，活动度差，缺损超过0.5cm就很难直接吻合，对有动脉缺损的病例，可直接行筋脉移植桥接动脉。残端动脉可以长段游离，以便有足够的空间清创血管及吻合血管，如果血管条件差，还可以再向两端游离，避免了勉强直接缝合指动脉，张力过大、血管内膜不光滑而导致手术失败。动脉清创的一定要彻底，只要血管内膜有损伤或有附壁血栓，就没有保留的价值，清创不彻底往往导致手术失败。本组示指桡侧动脉较细，或有缺如者，常规桥接尺侧指动脉。6例因直接吻合失败而改行静脉移植。手掌部最长移植静脉9cm。手指部最长6cm。
2.5术后观察及时处理再植术后的观察非常重要，如果发生循环危象，果断及时的探查，能完全挽救频临死亡的手指，只要毛细血管反映迟钝，手指皮温及皮色一发生改变，就毫不犹豫的探查，时间过迟，由于毛细血管形成微血栓，手术成功的可能性较低。本组3例发生静脉危象，再次吻合时血管缺损，行筋
脉移植后成功，2例动脉术后吻合口血栓，与清创不彻底有关，行再次移植后成功。
总之在复杂损伤的断指再植中，经彻底的清创后，应用静脉移植，不但可以根据皮肤的损伤情况尽可能的保存指骨长度及关节，减小伤残度，而且节省直接探查吻合失败而改行移植所用的时间，术后基本能恢复正常的功能。所以应用静脉移植，不失为血管缺损断指再植中有效可靠的方法。
参考文献
[1]王成琪,陈中伟.实用显微外科学，人民军医出版社.1994，(5)：153－154.
[2]王树寰等.手外科学，人民卫生出版社第二版.1999，(10)：524－525.
[3]顾玉东,王树寰,待德.手外科学，上海科技出版社出版.2002，(11)：607－608.