肖长凤彭小凤（湖南省怀化市第二人民医院靖州医院湖南怀化418400）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0092-02
，对其分娩方式、分娩结局、医疗费用、住院天数进行分析，同时随机抽取同期首次剖宫48例，非瘢痕子宫阴道分娩12例进行比较。结果阴道试产25例，占41.6%，试产成功率48%，阴道分娩12例，占20%，阴道试产后改行剖宫产13例，占80%；再次剖宫产48例，其中择期剖宫产35例，首次剖宫产与再次剖宫产出血量分别为147.5±92.3ml和250±137.2ml，差异有统计学意义，(ρ均<0.01)，首次阴道分娩与疤痕子宫阴道分娩出血量为150.43±94.4ml和143.4±82ml差异无统计学意义（ρ均>0.01）。疤痕子宫阴道分娩与疤痕子宫再次剖宫产比较，平均住院天数分别为2.96±0.55天和8.26±1.49天，差异有统计学意义，(ρ均<0.01)。住院费用分别为903.58±220.27元和4362.26±643.06元，差异有统计学意义。(ρ均<0.01)。结论有剖宫产史孕妇再次分娩，无试产禁忌证者可在严密监护下阴道试产。
【关键词】剖宫产再次妊娠分娩方式
剖宫产是产科常见手术，是用来解决难产、胎儿窘迫、及某些产科合并症、并发症，挽救母儿生命的重要方法。近年来，随着剖宫产技术的提高，其安全性也大为提高，因社会因素，剖宫产率逐年上升[1]。剖宫产术后再次妊娠的分娩方式及其对母儿结局的影响，成为产科领域有待于共同解决的问题。我院对剖宫产术后再次妊娠60例临床资料进行回顾性分析，来探讨剖宫产术后再次妊娠如何选择恰当的分娩方式以降低母儿并发症的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2008年1月至2010年1月间收治剖宫产术后再次妊娠60例，占同期分娩总数的56.3%（60/1065）。产妇年龄21-40岁，平均26±4.58岁；孕次2-10次，产次1-4次，孕周34-42+1周，距上次剖宫产的时间为1-13年，其中＜2年6例，2-5年10例，5-10年40例，＞10年4例。前次剖宫产术式为子宫下段剖宫产50例，子宫体部剖宫产2例，术式不详6例，术后子宫切口感染2例。有两次剖宫产史者3例。
1.2方法
1.2.1分娩方式选择：产妇入院后详细询问前几次剖宫产的原因、孕周、有无进行阴道试产及试产的情况、此次妊娠的经过，产科检查有无头盆不称，巨大儿，原由剖宫产指征是否存在，有无新的剖宫产指征出现，B超了解子宫下段原瘢痕愈合情况，医生向患者及家属就目前情况共同商定并选择适当的分娩方式，并签字表示同意，共同承担所选分娩方式的风险，若孕妇及家属不愿意阴道试产，均应选择剖宫产。
1.2.2方法对60例剖宫产术后再次妊娠分娩方式、分娩结局、及母儿并发症、医疗费用、住院天数进行分析，同时随机抽取同期首次剖宫48例与再次剖宫产进行比较，随机抽取同期阴道分娩与瘢痕子宫阴道分娩12例进行比较，产时出血量采用容积法加目测法估计，比较各组间年龄及孕周差异无统计学意义，各组间产时出血量、母儿并发症、住院天数及住院费用差异有统计学意义。
1.3统计学处理
计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验（显著性水准均取α=0.01）。
2结果
2.1分娩方式
60例剖宫产术后再次妊娠，再次剖宫产48例，其中择期剖宫产35例，阴道试产后改行剖宫产13例，占80%；阴道分娩12例，占20%，阴道试产25例，占41.6%，试产成功率48%。
2.2术中探查情况
再次剖宫产48例，术中见腹腔无粘连者10例，腹腔粘连者38例，其中多次剖宫产3例，腹腔粘连严重。其中2例子宫与大网膜、膀胱、肠管广泛粘连，无法打开子宫下段切口，而行子宫体部剖宫产。48例中子宫不全破裂5例，均为子宫肌层不完全破裂，仅浆膜层完整。先兆子宫破裂2例，原瘢痕处组织薄10例，瘢痕愈合良好者31例。术中膀胱损伤3例，占6.25%；术后腹壁切口裂开4例，占8.3%；产后出血4例，占4.17%。其中1例因同时合并子宫肌炎，组织水肿，质脆行子宫次全切术。占0.2%。2.3阴道试产
阴道试产失败13例，胎儿窘迫3例，先兆子宫破裂2例，继发性宫缩乏力4例，持续性胎位异常2例，放弃阴道试产2例。
2.4选择性剖宫产
选择再次剖宫产组指征：社会因素15例，前置胎盘2例，妊娠合并宫颈肌瘤2例，妊娠合并心脏病2例，妊娠合并高血压疾病3例，相对头盆不称3例，有2次剖宫产史3例，巨大儿3例，臀位2例。其中社会因素剖宫产包括：①要求剖宫产同时行结扎术；②惧怕产痛，无指征，坚决要求行剖宫产。
2.5产时出血量
首次剖宫产与再次剖宫产出血量分别为147.9±92.3ml和255±137.2ml，差异有统计学意义，(ρ均<0.01)，首次阴道分娩与疤痕子宫分娩出血量150.43±94.4ml和143.4±82ml差异无统计学意义（ρ均>0.01）。
2.6母儿并发症
疤痕子宫阴道分娩：产后出血2例，宫颈裂伤1例，新生儿窒息2例。首次阴道分娩：产后出血3例，宫颈裂伤1例，新生儿窒息1例。两组比较产后出血、软产道损伤、新生儿窒息差异无统计学意义（ρ均>0.01）。
疤痕子宫再次剖宫产：产后出血6例，子宫切口撕裂5例，新生儿窒息4例。首次剖宫产：产后出血1例，子宫切口撕裂1例，新生儿窒息1例。两组比较产后出血、软产道损伤、新生儿窒息差异有统计学意义（ρ均＜0.01）。
2.7住院时间及住院费用
疤痕子宫阴道分娩与疤痕子宫再次剖宫产比较，平均住院天数分别2.96±0.55天和8.26±1.49天，差异有统计学意义，(ρ均<0.01)。住院费用分别为903.58±220.27元和4362.26±643.06元，差异有统计学意义。
3讨论
3.1剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择
剖宫产术后再次妊娠如何选择分娩方式，是产科医务工作者工作中争论的焦点，其问题是疤痕子宫能否保证阴道分娩的安全性,因受传统观念影响及目前医患关系紧张的影响，害怕在阴道分娩中子宫破裂，造成母儿生命危险，大多数医生将疤痕子宫作为再次剖宫产的的指征，在与孕妇及家属谈话时有再次剖宫产的倾向，有文献报道：疤痕子宫术后再次阴道分娩，子宫破裂发生率为0-1.1%[2],随着现代剖宫产手术技术的提高，无菌技术的更新，子宫切口愈合良好。一般认为子宫是否会破裂与前次剖宫产瘢痕愈合情况有关，愈合好，阴道试产成功机率大，反之，在妊娠晚期或分娩期子宫有破裂可能，熊冬梅等报道[3]：再次剖宫产术中见子宫瘢痕愈合良好者84.4%，故疤痕子宫再次妊娠有阴道分娩的可能。可见产科医生，面对剖宫产史孕妇，只要严格掌握好阴道试产的适应症与禁忌证，阴道分娩还是可行的。其适应症为：1）单次子宫下段剖宫产为横切口，术中无子宫切口撕裂及术后子宫切口愈合良好；2）骨盆测量无异常，无骨盆、脊柱外伤史；3）无子宫及宫颈其它手术史；4）无巨大儿及胎儿宫内窘迫；5）无妊娠合并内外科严重疾病，不能耐受阴道分娩的；6）此次妊娠距上次手术至少2年以上；7）产前超声检查子宫下段疤痕愈合好；8）具有阴道试产全程监测及随时进行剖宫产手术及输血的条件；9）医院具备较好新生儿科条件；10）孕妇及家属愿意接受阴道试产及试产失败再次剖宫产的利与弊。禁忌证：1）前次剖宫产术切口为体部切口、下段纵切口、倒“T”行切口或子宫切口愈合不良，感染者；2）本次妊娠有明显剖宫产指征；3）有多次子宫及宫颈手术史；4）有骨盆、脊柱外伤史;5）B超检查子宫下段疤痕处存在瘢痕缺陷，有胎盘附着，有产前出血史6）不具备紧急剖宫产条件及新生儿抢救条件的[4-5];7）孕妇及家属不愿意阴道试产的。
3.2剖宫产术后阴道试产对母儿的影响
与再次剖宫产相比，阴道试产可避免再次手术给患者带来麻醉、盆腹腔粘连、肠粘连与胎盘粘连及产后出血的风险，产妇恢复快，缩短住院时间，降低医疗费用，有利于医院床位的周转。与剖宫产儿相比阴道分娩儿经过产道的挤压，降低了新生儿湿肺及新生儿呼吸窘迫综合症的发生。
3.3剖宫产术后阴道试产中的注意事项
阴道试产中需警惕子宫破裂，Guise等[6]认为剖宫产术后再次妊娠经阴道试产子宫破裂的危险性增加2.7%，故临产后必须有专人监护血压、脉搏、呼吸，尿量及尿色有无改变，全程胎心监护，画产程图，慎用或不用缩宫素及前列腺素样药物。第二产程禁止加用腹压以防子宫破裂，适当阴道助产，缩短产程。对于出现胎心异常和不宜继续实施阴道试产的孕妇应立即剖宫产结束分娩。
3.4剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性
剖宫产是用于处理难产、胎儿窘迫、妊娠合并症及并发症非常有效地手段，可降低母儿并发症，有利于优生优育，但剖宫产毕竟是有创伤的，其并发症较阴道分娩多，盆腔感染及出血是阴道分娩的5-10倍[7]因此产科医生要慎重选择剖宫产，本资料研究表明，阴道试产的成功率为48%，与国内外研究结果相符[8]，通过本研究，首次剖宫产史不应列为再次剖宫产的绝对指征，对于有剖宫产史的孕妇分娩方式的选择，要从多方面考虑，综合评估，排除阴道分娩禁忌证者，应在严密监护下给予阴道试产机会，鼓励孕妇，给予信心，试产成功将优于再次剖宫产，降低剖宫产率及母儿并发症的发生。
综上所述，有剖宫产史的孕妇，并非剖宫产必须剖宫产，在设备及技术力量有保障的医院，只要有试产条件，应给予孕妇试产的机会，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是一种安全、有效、经济的分娩方式。
参考文献
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