摘要：目的 分析基于目标成本法的公立医院DRGs 病种的成本情况。方法 确定目标成本管理的核心程序，分析医保付费方式的特点及医院实施DRGs 病种成本的价值链，从而运用目标成本法来确定DRGs 病种的成本改进计划。结果与结论 医院应持续不断地优化成本结构，加强医院成本管理，实施DRGs 绩效评价，并将目标成本的考核纳入到绩效管理中，通过实践摸索，把握成本变动规律，建立一套科学有效的成本管理体系，实现医院财务管理规范化、精细化，为医院管理提供科学的决策依据。
关键词：目标成本法；公立医院；DRGs 病种；成本控制
0 引言
随着医保改革的不断深入，医保支付方式的改变对公立医院成本控制提出了新的要求[1]。2019 年6 月，国家医保局确定了按疾病诊断相关分组付费国家试点，2020 年将在全国30 个城市试运行。所谓DRGs 就是指疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，然后决定医保应该给医院多少补偿的一种医保付费方式[2，3]。DRGs 的理论依据是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院为获取利润主动降低成本，缩短患者住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于医院费用控制[4]。本文运用目标成本法，对公立医院实施DRGs 病种的成本控制进行分析研究。
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1 目标成本法的理论基础
目标成本法是指以市场为导向，以目标售价和目标利润为基础确定产品的目标成本，从产品的设计阶段开始，通过各部门、各环节乃至与供应商的能力合作，共同实现目标成本的成本管理方法。从具体内容来看，目标成本法是确定目标成本以及围绕目标成本落实而展开的一系列成本控制活动的总称。它不仅是一种成本控制方法，也是企业在既定营销策略下进行利润规划的一种方法[5]。
2 目标成本管理的核心程序
医院应用目标成本法，一般按照确定应用对象、成立跨部门团队、收集相关信息、计算市场容许成本、设定目标成本、落实目标成本责任、考核成本管理业绩以及持续改善等程序进行。核心流程见图1。
图1 医院目标成本管理核心流程
3 基于医保付费方式的特点分析
现行制度下，医保付费实行总额控制，按单病种、人头以及按项目付费等，属于后付费方式。DRGs 付费是指在分组的基础上，通过科学的测算，制定出每个组别的付费标准。医院在收治医保病人时，医疗保险机构按照预付标准向医院预先支付费用，超出标准部分由医院承担，结余归医院的一种付费制度，属于预付费方式[6]。以XS 医院2018 年数据为例，利用DRGs 分组工具，测算两种方式下收支结余的差异。
表2 资料显示，全院DRGs 病种成本构成中，药品、耗材占比仍然过高，由于药品实行零差率销售，对于医院而言，没有产生利润，医院应加强合理用药的管控，并进一步分析医用耗材使用过高的原因，对治疗作业中不可收费的耗材特别是开展检验检查作业消耗的不可收费的材料应严格控制。同时对同处于价值链的材料供应商，医院可采取招标等办法，积极与供应商进行价格谈判，在保证质量的前提下，进一步降低材料采购成本。
4 医院实施DRGs 病种成本的价值链分析
产品目标成本=产品竞争性市场价格-产品必要利润
表1 XS 医院2018 年不同付费方式测算结果差异 （万元）
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表2 XS 医院2018 年临床科室DRGs 病种成本构成分析表 （万元）
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从表1 资料中可以看出，无论哪种支付方式，都存在不同程度的亏损，而 DRGs 方式支付，亏损进一步扩大。进一步分析发现，在CMI（病例组合指数，是评判医院医疗技术难度的指标）低于区域平均水平（假设指数的区域平均水平均为1，下同）的情况下，医院CMI 小于1，药品消耗指数1.08，时间消耗指数为1.09，耗材消耗指数1.3，说明医院治疗同类疾病的技术难度低于区域平均水平。但医院治疗同类疾病消耗药品控制不够合理，所需时间高于区域内平均水平，且耗材消耗指数超过区域内平均水平的30%。
5 运用目标成本法确定DRGs 病种成本改进计划
贝叶斯投票是根据每个基分类器的历史分类表现通过贝叶斯定理赋予不同的权重，根据各基分类器的权重进行投票[38]。由于不能覆盖各基分类器的所有样本空间，且不能正确给出各基分类器的先验概率，贝叶斯投票的效能不及普通投票方式[39]。
按照目标成本法的理论，目标成本是基于产品的竞争性市场价格，在满足企业从该产品中取得必要利润情况下所确定的产品或服务的最高期望成本。用公式表达：
根据医院2018 年全部医保病例统计，DRGs 病种的成本构成包括药品费、卫生材料费、治疗费、检查费、检验费及其他等费用。而医院各专科治疗每一位患者，每完成一项治疗作业都要消耗一定的资源，同时治疗产出又形成一定的价值，所以医院的每项价值活动都可能给医院创造有形无形的价值，这就需要医院通过成本信息等鉴别出哪些作业是有价值的（即增值作业）、哪些作业对医院价值增值作用不大（即非增值作业）。见表2。
在公立医院，开展DRGs 病种的目标成本等于医保按DRGs 支付给医院的总价减去DRGs 病种的目标利润。根据本量利分析，假定盈亏平衡，即目标利润为零，则有：
DRGs 病种的目标成本=医保DRGs 支付总价
基于路堑边坡风险定量评估技术框架，本文对福建省漳武高速公路龙岩市永定大道拓建段K1+160—K1+310段路堑高边坡开挖后和加固施工后进行定量风险评估。
以表1 数据为例，DRGs 病种的目标成本= 医保DRGs支付总价= 17633.83 万元。为了达到盈亏平衡，该医院总成本应降低4249.17 万元。假设2019 年该医院通过优化临床路径和治疗方案，以及实施一系列的管控措施后，医保按DRGs 支付的总价在2018 年测算的基础上增加30%，达到22923.98 万元，假定DRGs 病种的目标利润为3229.28 万元，则该医院为了实现目标利润，DRGs 病种的目标成本应下降10%，降低到19694.70 万元以内。
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6 讨论
随着DRGs 支付改革将在2020 年试点，医院应持续不断地优化成本结构，加强医院成本管理，实施DRGs 绩效评价，并将目标成本的考核纳入到绩效管理中，通过实践摸索，把握成本变动规律，建立一套科学有效的成本管理体系，实现医院财务管理规范化、精细化，为医院管理提供科学的决策依据[7，8]。
参考文献
[1] 高萍.公立医院单病种成本核算方法研究[J].中国经贸，2017，22(15)：208.
[2] 张婷.DRGs 病种成本核算研究[J].知识经济，2018，20（16）：89.
[3] 王珊，饶克勤，刘丽华.我国按病种付费实施现况及国际DRGs 支付借鉴[J].中华医院管理杂志，2015，31(2)：81-83.
[4] 巫玲.单病种付费与DRGs 预付模式研究[J].统计与管理，2013，28（2）：112-113.
[5] 李景福，李冬岩，王珊珊，等.基于DRGs 成本质量评价的绩效管理研究[J].农业与技术，2015，36（19）：199-202.
[6] 张文良.实施DRGs-PPS对医院成本管理的影响研究[J].现代医院管理，2016，14（1）：84-86.
[7] 姜德超，徐凤琴.公立医院综合改革形势下基于DRGs 分组方案的病种效益分析[J].现代医院管理，2018，16（6）：58-61.
[8] 易颜新，陆稼天，黄莉媛，等.基于ABC-DRGs 的公立医院病种成本研究[J].卫生经济研究，2018，35（3）：44-47.
中图分类号：R197.323
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.85.101
本文引用格式：赵静轩.基于目标成本法的公立医院DRGs 病种成本控制分析研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85)：158-159.
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