秦素珍
乌兰察布市中心医院心胸外科内蒙古乌兰察布012000
摘要：综述了婴幼儿先心病手术后插管拔管后的护理，主要包括气管拔管后的常规护理方式和应对术后并发症的措施、对预防婴幼儿术后预防气管粘膜损伤、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸道感染的护理措施做了详细的描述。
关键词：婴幼儿；先心病；术后监护
婴幼儿先心病术后呼吸道护理一直是心外科监护室的一大重点之一，经过体外循环加重了肺功能的损害，造成气道分泌物多而粘稠，婴幼儿喉部呈漏斗形较成人狭窄，声带及粘膜柔嫩且血管丰富，如发炎和气管插管时间长易引起喉头水肿和狭窄导致出现呼吸困难等症状[1]。且气管的管腔均相对成人狭窄、软骨柔软缺乏弹力、组织粘膜血管丰富、粘液腺分泌不足、粘膜纤毛运动差、冷空气刺激易引起支气管痉挛。年幼不会排痰等将会影响术后的恢复效果。
1临床资料
本组先心病婴幼儿共768例，男436例，女332例，其中室缺352例，房缺125例，动脉导管未闭129例，肺动脉闭锁12例，肺静脉异位引流19例，及室缺合并房缺、动脉导管未闭、三尖瓣环成形等131例；年龄为1月~3岁；体重5~18kg。
2护理
2.1气管插管的护理
由于婴幼儿气管狭窄而短小，导管在气管内留置的相对更短，且对于易躁动的婴幼儿患者来说气管插管容易脱落、移位或滑入一侧支气管，引发窒息或一侧肺不张等意外。因此，患儿术后回ICU后应立即摄床边胸片，确定气管插管的位置是否正确，必要时调整气管插管深度并妥善固定导管。每班要定时检查气管插管的位置及双肺呼吸音情况，同时在患儿清醒至拔管阶段应充分镇静约束四肢，防止患儿抓脱气管插管。
2.2气管插管拔管护理
延迟拔管是心脏术后引起相关肺炎的重要原因，但同时也应避免过早拔管，因为重新插管会增加肺炎的发生率，使死亡风险增加6—12倍[2]，所以在患儿达到拔管标准时，应及时拔管。拔管一定是在病人神志清楚，生命体征平稳，潮气量5ml/kg，FiO2?45%，呛咳反应恢复，咳痰有力，肌张力好时进行。在拔管过程中动作轻柔，避免过度刺激或损伤喉部。拔管前4h停用镇静肌松剂[3]，拔管前30min静脉注射地塞米松，以减轻由于插管刺激而造成气管粘膜或喉头水肿。拔管时备气管插管、咽喉镜和抢救复苏囊于床旁，以备二次插管；充分吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并且呼吸囊加压给氧一分钟；解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。
2.3气管插管拔管后的护理
2.3.1拔管后的常规护理
拔管后应严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力、三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，并在30min时复查动脉血气。将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h，以备不时之需。要注意拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；为了减轻患儿发热、疼痛和烦躁不安，还应降低氧的需要量；对于拔管后无呼吸异常者予头罩吸氧5—8L/min鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清除鼻腔内分泌物；保持气道的湿化温度，温度保持在37摄氏度，湿度达到100%，使含水量达到44mg/L。若出现肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量。
2.3.2婴幼儿气管拔管后支气管痉挛的预防和控制护理
气管痉挛为常见的拔管并发症，为了有效的预防气管痉挛的产生，首先应观察好患儿的拔管指针，找出拔管的最佳时机，减少发病几率[4]。另外，拔管前遵医嘱对患儿静脉注射地塞米松，在拔管时实施呼吸机辅助通气，拔管后微量泵注射氨茶碱，也可减少该症状产生的几率。针对躁动患儿应采用适度的镇静方法，使患儿处于安静状态。若出现气管痉挛，可进行常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）。
2.3.3婴幼儿气管拔管后呼吸道感染的预防和控制护理
要对呼吸道感染进行有效的预防和控制，我们应注意拔除气管插管后1h给予雾化吸入10—15min，以后每间隔30min—3h雾化吸入一次；每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min；及时的吸痰；预防控制感染，严格消毒制度，注意手部卫生，合理使用抗生素；保证热量的供给，拔管后禁食6小时，注意进食时防止误吸；对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰；术后4——5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰。
2.3.4婴幼儿气管拔管后常见的喉头水肿原因以及其护理
喉头水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，发生的部位是喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域。通常都是因导管过粗、插管损伤、气管插管留置时间过长、留置气管插管时咳嗽，一般发生在拔管6h内一出现气性喘鸣尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。
对其进行有效处理的方法有，地塞米松0.25mg/kg，立即推注；雾化吸入；以0.5%麻黄素液喉头喷雾，5—10min一次；大流量面罩吸氧，5—6L/min；及时清除呼吸道分泌物，拔管后因患儿年幼，自控能力差，加之胸部伤口的影响，咳痰较差，及时吸出气道内痰液吸痰时动作要轻、快、准确、效果明显，每次吸痰不超过15S，吸痰期间不间断吸氧。
2.3.5预防器官黏膜损伤
婴幼儿自主性和随意性较强、配合能力差，麻醉清醒后常因疼痛、恐惧、口干等因素而烦躁不安。为防止患儿躁动引起气管插管移动或脱出，摩擦损伤气管粘膜，遵医嘱适量使用镇静剂（吗啡、仙林），使患儿保持安静。同时由于婴幼儿气管粘膜娇嫩，8岁以下小儿主张使用不打气囊的气管插管[5]，防止气囊压迫而损伤气管粘膜。
参考文献：
[1]于辉，张继超，于国珍，等.低体质量婴幼儿先天性心脏病患者围术期呼吸道管理[J].南方护理学报，2007，12（12）：62—63.
[2]易阳，张正霞，严纯雪，等.小儿机械通气时呼吸功能参数检测的临床评估[J].临床儿科杂志，2005，23（6）：348—350.
[3]徐红耀，吴信.心脏外科监护[M]北京：人民军医出版社，2003：158
[4]赵菊云.气管插管拔管的临床护理[J]第四军医大学学报.2006，27（11）：993.
[5]骆福秀.婴幼儿心脏术后气管插管及拔管后的护理现状[J].当代护士2009（8）：14—16.