唐宇黄雪霞吴金玉邱菲（广西中医学院第一附属医院肾病风湿免疫科530023）
传统医学为经验医学模式，以理论推理为基础，以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人的零散经验或专家意见为指导制定医疗决策，医学生一直以来收这种经验医学的教育和熏陶，并在毕业后以同样的思维模式和方法进行临床实践，某种程度上使得部分的医疗决策存在主观偏倚和盲目性。循证医学(evidence—basedmedicine，EBM)是20世纪80年代从英国和加拿大逐渐发展起来的一种新理念和新学科，它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法[1]。Sackett教授于2000年再次定义其是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合患者的治疗措施…[2]。
在我国风湿免疫疾病的教学中存在很多问题，许多风湿性疾病的病因和发病机制未明，虽然风湿病专业的国际组织建立了许多区分各种分时病的分类标准，但都不能起到提供正确诊断绝对作用，而且在风湿病临床中不断涌现大量新的证据，知识的更新速度大大加快。以往，临床医生主要靠自己掌握的有限的知识和个人经验处理解决临床和教学问题。随着学科的发展，这种经验教学模式的弊端日渐明显。同时在临床各学科进行见习的教学活动中，风湿免疫性疾病相对心血管系统、神经内科系统、消化内科系统疾病而言，其内容较抽象，繁杂，专业性强，各种疾病常需特殊的实验室检查项目，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等检查，学习时掌握相对困难。学生在学习时常常感到枯燥又生畏，如何调动学生的积极性，在有限的教学时间里掌握更多的风湿免疫性疾病的临床知识？
循证医学提倡的理念和方法，尤其是提供的证据，对于指导临床实践，帮助科学决策，合理配置资源和提高有限资源的使用效率有极大的价值，主张重视临床人体研究证据，以及医生不盲目依从证据的鉴别能力，有针对性地为病人提供利大于害的治疗，体现了“以人为本”的根本观念。目前，世界多数发达国家已经对全科医生及临床各科医生进行循证医学培训，或在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学，或将循证医学作为临床医学的基础学科之一[3]。
在风湿科临床见习中培养学生的循证医学思维和方法，引导学生主动发现和处理风湿科医疗实践中出现的各种问题，以这些问题为中心，师生共同探讨解决问题的方法，寻找科学的证据，实现教学相长，提高学生的素质和能力。循证医学强调实践的重要性，从实际意义上为启发式和学导式，提供充分的空间和条件，同时，改变学生被动学习、死记硬背的局面，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的精神。
风湿科临床见习中我们尝试从几个方面培养学生的循证医学思维培养能力。
1疾病及患者的选择。选择典型病例，不应挑选病情复杂的病例，遵循由简而繁的原则，否则容易引起学生的逆反心理，复杂病情的认识理解往往较难学习与记忆，使学生失去兴趣，但内容也不宜过于简单，使学生觉得单调乏味。比如：以四肢关节肿痛为主诉的类风湿关节炎患者。
2注重理论联系实际在教学过程中，教师可以将理论的讲述与实际问题的分析相联系，通过师生的共同研讨，调动学生的学习兴趣，提高学生的理论理解能力以及应用理论分析问题、解决问题的能力。在对疾病展开分析、研讨时经常联系理论知识，这样对理论知识的理解更加深入、透彻，应用理论知识的能力也有所提高。如：在见习教学中穿插是否多关节肿痛均可诊断类风湿关节炎？当理论教学能够引导学生分析、解决实际问题时，学生的学习兴趣就高，学习的主动性就强，学习的效果也就越好。
3强调学生学的主体地位。
3.1提出问题。循证医学的核心是“以问题为中心的教学”。针对典型类风湿关节炎患者进行病史采集。透过询问患者病史、体格检查，分析研究患者的病史体征，各种实验室检查结果，发现并提出有关病因、诊断以及治疗和预后等方面需要解决的问题，培养发散思维和综合分析能力，把学生的兴趣引导到探索疾病上，尽量让学生自己发现阳性体征，主动思考、总结、解释症状体征发生的机制及其临床意义。
3.2寻求证据依据。针对类风湿关节炎的诊断及治疗，要求学生根据自己记录的资料，通过查阅专业文献书籍、在互联网上进行广泛搜索，或在医学网站的专业论坛上发布疑难病历资料进行求助等方法收集相关证据，集体讨论，得出最后结论，提出具体结论和解决临床问题的方案。
3.3正确引导，强调学生学的主体地位。针对具体病例，指导学生采用正确的检索策略和途径，全面的查寻研究证据，引导学生如何将研究证据与患者的具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导后效评价。如：类风湿关节炎患者如何选用合适的药物及个性化治疗的原则。同时在对疾病展开分析、研讨时经常联系理论知识，这样对理论知识的理解更加深入、透彻，应用理论知识的能力也有所提高。这样，循证思维贯穿于这一教学程序中，通过这种方式的学习，充分调动学生的主动性、积极性，锻炼解决实际问题的能力。
这样，循证思维贯穿于这一教学程序中，通过这种方式的学习，充分调动学生的主动性、积极性，锻炼解决实际问题的能力[4]。学生在积极探找到正确答案不仅自身会有成就感，从而进一步激发临床的兴趣，也同时对见习疾病有一个全面的感性认识，将大课的知识融会贯通，更深刻地认识疾病的本质和内在联系。
循证医学是对传统教学的改革，对每一个病例、每一个诊疗方法，教师必须运用启发式、学导式等教学方法，引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。循证医学模式的转变，重新定位人们对治疗疾病和维护健康的认识；也有利于促进医学教育的全面改革，为培养开拓型的医药创新人才提供动力[5]。我们尝试在风湿免疫科临床见习活动中对学生循证医学思维的培养，目的是使人才培养目标由知识经验型向创新开拓型转变，使教学由单纯的传授知识向学生的主动学习转变。使学生树立由一次性教育向终身教育观念的转变。增强医学生学习主动性和主动学习能力。建立良好的临床思维方式，提高眼科见习活动质量和培养具有一定临床、教学、科研综合素质的新型医学人才有一定的促进作用，值得进一步深入研究和不断开展。所谓“授之以鱼，不如授之以渔”。
参考文献
[1]CastielLD，P6voaEC.Dr.Sackett&“Mr.Saeketeer”...Enchantmentanddisenchantmentinthelandofexpertiseinevidence-basedmedicine.CadSaudePublica2001;17(1):205-214.
[2]王家良.循证医学.北京：人民卫生出版社，2001:201-206.
[3]吕世伟,孙旺林,王向东.循证医学在国内外医疗卫生领域的研究现状.中国卫生事业管理2001;155(5):267-269.
[4]郁梅,王建宏.循证医学在眼科见习带教工作中的运用体会.新疆医科大学学报2009;32(9):1393.
[5]田茂友.浅议循证医学与医学教育的关系基础[J].医学与临床,2006，26(7):795.