程福金（黑龙江省大庆市大同区八井子乡卫生院163516）
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0208-02
【摘要】目的讨论急性出血性坏死性肠炎的诊断与鉴别。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论诊断主要根据临床症状，突然腹痛、便血和呕吐，伴中等度发热或突然腹痛后出现休克症状，结合化验检查。
【关键词】急性出血性坏死性肠炎诊断鉴别
急性出血坏死性肠炎，是与Welchii杆菌感染有关的一种急性炎症性肠炎。本病病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
(一)流行病学
急性出血性坏死性肠炎曾有两次大流行，一次发生于二战后的欧洲德国，另一次在20世纪60年代，发生于非洲的巴布亚新几内亚，起因都是由于吃了未煮熟或变质的肉类。在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子有关。本病农村的发病率显著高于城市，在全年皆可发生，尤其多见于夏秋两季，儿童和青少年比成人多见，男女之比为1.7：1，年龄分布为8～82岁，其中15岁以下儿童占60.5%。本病的病因尚未完全阐明，细菌培养和生化检测也认为：急性出血性坏死性肠炎的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌有关，还与发病者肠腔内蛋白酶浓度低下以及主食甘薯、大豆粉中所含耐热性胰蛋白酶抑制因子有关，亦与饮食习惯从多吃蔬菜转变为多吃肉食，并进食污染有Welchii杆菌的肉类有关。
(二)病因
本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌有关。本病主要累及空肠、回肠，其次为十二指肠，有时也累及结肠和胃。其发病为多个综合因素的作用。
1.感染近年来研究发现，此病可能与Welchii杆菌感染有关。该菌在繁殖期产生一种蛋白质外毒素，称为B毒素。B毒素能使肠绒毛麻痹，干扰正常肠道的冲洗作用，使病原体得以附着于绒毛，为进一步致病创造了条件，如影响肠壁微循环，使肠黏膜充血、水肿、坏死，甚至穿孔。
2.胰蛋白酶减少或活性减低胰蛋白酶能降低Welchii杆菌产生的B毒素，对防止本病的发生起到重要的作用。如果长期低蛋白饮食，进食大量大豆等含有耐热性胰蛋白酶抑制因子的食物，可导致胰蛋白酶活性和浓度降低。在上述情况下，如感染Welchii杆菌，则易导致本病的发生。
3.饮食不当除进食传染有致病菌的肉类食物外，饮食习惯的突然改变，从多食蔬菜转为多食肉类，可使肠道微生态环境发生改变，有利于Welchii杆菌大量繁殖，并有利于B毒素的致病。
4.变态反应由于本病起病后迅速发生肠出血、坏死，病变肠段组织血管壁内纤维素样坏死及嗜酸粒细胞浸润，因此有学者认为，本病的发生可能与细菌感染后所致的变态反应有关。
(三)病理生理
Welchii杆菌是肠道内一种腐生菌，在肠道内氧化-还原能力降低时，即可大量繁殖并产生耐热的β-肠毒素，这种毒素易为肠内胰蛋白酶所破坏，但营养不良的小儿或长期食用含抑制胰蛋白酶的食物(如红薯、玉米、黄豆等)的儿童及某些合并肠蛔虫症的患儿(蛔虫分泌胰蛋白酶抑制物质)，均可使胰蛋白酶活性降低，致使破坏β-肠毒素能力减弱而发病；暴饮暴食后增加肠道负担，肠蠕动减慢亦易诱发。β-肠毒素可使肠道血管痉挛引起肠出血、坏死和炎症；β-肠毒素进入体内，可产生一系列中毒症状，甚至引起感染性休克，严重者产生多器官衰竭。另外，也有学者通过研究认为与机体变态反应、血液循环障碍以及饮食不当有关。
(四)分类
1.胃肠炎型见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐。
2.中毒性休克出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5日内发生。
3.腹膜炎型有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。
4.肠梗阻型有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现臌肠。
5.肠出血型以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。
(五)临床表现
1.主要症状
(1)腹痛：突然出现腹痛，多为持续性腹痛阵发性加重，多在脐周，其后逐渐转为全腹痛。
(2)腹泻和便血：腹泻和便血是本病的特点。腹痛发生后即可出现腹泻，腹泻持续数次至10余次不等。大便开始为糊状，其后多为黄水样，继之呈白水状或赤豆汤和果酱样，最后转为血性，便质少，恶臭。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒。
(3)恶心、呕吐：在发病早期几乎与腹痛、腹泻同时发生，呕吐物可为胆汁、黄水样或血样物。
(4)全身症状：起病时可有全身不适、发热、寒战，可伴有面色苍白、冷汗、乏力严重者可伴面色苍白、四肢冰冷、皮肤花纹、脉搏细速、血压下降或测不出等休克征象。
2.体征以腹部体征为主，脐周或上腹部压痛，有时可有反跳痛，腹胀，见到肠型，早期肠鸣音亢进，严重者减弱或消失，腹水较多，可有移动性浊音。如果合并肠穿孔，腹胀明显、腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛等腹膜炎的表现。肝浊音界消失。当肠梗阻时，可见肠型或能触及包块，肠鸣音亢进，发生肠麻痹时腹胀加重。
(六)检查
1.血常规周围血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2.便检查外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3.X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张或有大小不等的液平面。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。肠穿孔可出现气腹症。
4.血培养多为革兰氏阴性杆菌。
(七)诊断
诊断主要根据临床症状，突然腹痛、便血和呕吐，伴中等度发热或突然腹痛后出现休克症状，结合化验检查。
1.血常规示末梢血白细胞增多，一般为(12～20)×109/L，以中性粒细胞为主，并有核左移现象。
2.便常规与隐血试验粪便呈血性，隐血试验阳性，可有少量或中等量脓细胞。此时应考虑本病的可能。
3.腹部X线平片可见空肠充气和液平面，肠穿孔者有气腹(在急性期不宜作胃肠钡餐灌肠检查，以免发生肠穿孔)，急性期过后钡灌肠可示肠黏膜粗糙，肠壁增厚，肠间隙增宽，肠壁张力和蠕动减弱，肠管扩张和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。根据以上X线表现，即可确诊。
(八)诊断标准
1.患者(尤以儿童和青少年)有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热或继而出现便血、肠梗阻征象和(或)败血性休克。X线腹部平片符合本病的改变。
2.有上述症状，经剖腹或尸解证实为本病者。
(九)鉴别诊断
1.中毒性细菌性痢疾流行于夏季。突然发热、腹痛、腹泻及脓血黏液便，常有里急后重。腹痛位于左下腹，中毒时可有高热、惊厥、神志模糊。大便涂片和细菌培养痢疾杆菌有助于确诊。
2.过敏性紫癜临床特点除紫癜外，常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。
3.急性克罗恩病青壮年多发。亚急性起病，高热、寒战，右下腹痛，腹泻，常黏液脓血便，约1/4病例可出现右下腹或脐周腹块，很少出现休克，可有肠外表现(如关节炎、虹膜炎等)。诊断依靠胃肠钡餐、钡剂灌肠和内镜检查。
4.绞窄性肠梗阻临床上突然出现腹胀、腹痛，有时伴恶心、呕吐及发热。X线平片可见肠腔明显充气、扩张，有液平，故需与急性出血坏死性肠炎相鉴别，但绞窄性肠梗阻、腹胀更明显。肛门停止排气、排便，病情进行性加剧，便血少见。肠鸣音亢进，有气过水声。一般有一定的诱发因素。
5.肠套叠80%见于儿童。主要表现为腹痛、血便及腹部肿物。钡餐灌肠示钡剂受阻，呈“杯口状”。
6.其他疾病如阿米巴肠病、肠息肉病、Meckel憩室炎等疾病鉴别。
参考文献
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[2]马新峰,邓峰,魏恒祥,公维营,张金书.出血性坏死性肠炎的误诊分析一附76例[J].中华消化杂志.1997年02期.