刘婷
南京医科大学第二附属医院，江苏南京210000
摘要：目的评估实施专项整治前后清洁切口手术围术期抗菌药物使用情况，探讨规范围术期抗菌药物使用的作用，为临床合理用药提供科学依据。方法采用抽样调查的方法，分别抽取南京某医院2010年5-12月（专项整治前）、2012年5-12月（第一阶段）以及2013年1-8月（第二阶段）的疝气、甲状腺、乳腺三类切口手术出院病历共540份，分析专项整治前后抗菌药物使用率和用药情况。结果通过专项整治，抗菌药物预防使用率由对照组的95.56%降至第一阶段的20.56%，第二阶段使用率降至11.67%（P＜0．05）；选药不合理率由对照组的76.74%减至第一阶段的5.41%，第二阶段用药不合理率减至0%（P＜0．05）。不合理使用抗菌药物的现象明显改善。结论专项整治的开展有助于抗菌药物的合理使用，达到提高医疗质量，降低资源浪费的目的。
关键词：清洁切口手术；围术期；专项整治；抗菌药物
围术期预防使用抗菌药物是综合性医院预防术后切口感染主要手段[1]，尤其是手术科室其预防性应用抗菌药物的比例近90.0%[2、3]。为加强抗菌药的管理，卫生部于2011-2013年在全国范围内开展抗菌药物专项整治活动(简称“专项整治”)，专项整治的重点内容其中之一为Ⅰ类清洁切口手术围术期抗菌药物使用情况。本文通过对专项整治开展实施前后南京某医院重点监测的3种清洁切口手术(即腹外疝、甲状腺、乳腺)手术围术期预防用抗菌药的整治效果进行调查比对分析，为指导临床合理用药提供依据。
1材料与方法
1.1资料来源
随机抽取南京某医院HIS系统2010年5-12月、2012年5-12月以及2013年1-8月清洁切口手术病例，分为对照组、第一阶段整治组和第二阶段整治组各180份，共540份，每组的手术类型均包括腹外疝手术、甲状腺手术、乳腺手术，剔除术前已感染或手术时长＞3h的病例，对照组包含男53例，女127例，平均年龄（51.30±9.50），腹外疝手术34例、甲状腺手术36例、乳腺手术130例；第一阶段包含男56例，女124例，平均年龄（50.50±7.50），腹外疝手术32例、甲状腺手术39例、乳腺手术129例；对照组包含男49例，女131例，平均年龄（50.05±8.50），腹外疝手术27例、甲状腺手术45例、乳腺手术108例；对照组组为专项整治前，尚未严格执行卫生部2009［38］号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称《有关问题的通知》）这一阶段的病例；整治后第一、二阶段组分别为专项整治后第二年和第三年的病例。
1.2调查方法
查阅HIS系统清洁切口手术病历，根据对照组、第一阶段整治组和第二阶段整治组时间段完成围术期抗菌药物应用情况调查表，1）基本情况：病历号、年龄、性别、入院时间、出院时间、诊断、抗菌药物过敏史、手术名称、手术时间等；2）用药情况：抗菌药物名称、用法、给药途径、用药时间、单次用量、总药量、起止时间等。
1.3评价标准
参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《普通外科Ⅰ类清洁切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》，制定医院合理用药标准，3种清洁切口手术预防用抗菌药物合理性评价标准见表1。
1.4.1完善相关制度与评价标准组建“抗菌药物临床应用监督小组”，相关科室联合制定“医院抗菌药物临床应用实施细则”，细化Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物等相关制度和标准，汇编成小册子形式发给各临床医师，督促临床医师学习、掌握，要求全院医师严格按照相关规定使用抗菌药物。
1.4.2行政干预医院药事管理委员会、抗菌药物管理委员会、抗菌药物临床应用监督小组，指导和督促各项规章制度的顺利执行，并定期督查执行情况，进行行政干预；成立临床药学室，临床药师参与查房和会诊，开展临床药学咨询服务、合理用药、对抗菌药物的使用类型和频率作出分析进行药师干预；临床药师负责重点监测Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用，每月抽查病历，核查抗菌药物使用的各项指标，汇报医务科抽查结果；医务科定期在医院内部网上公布相关信息，并对不符合要求科室进行诫勉谈话、督促整改、考核结果与科室绩效挂钩；执行特殊使用级抗菌药物会诊制度，抗菌药物专项点评，通过业务查房将抗菌药物的使用情况作为重要内容进行通报等。
1.4.3宣传培训定期举办抗菌药物合理应用系列讲座，根据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)对医务人员开展抗菌药物合理使用的培训和教育，针对科室出现的滥用抗菌药物的问题，由临床药师深入各科室与医师共同商讨合理使用抗菌药的策略；定期给患者及患者家属开展医用知识宣教活动，并在病区设立专栏并及时更新，让患者正确地配合医生的治疗，防止患者对医生合理使用抗菌药物进行干扰。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果与分析
2.1抗菌药物预防使用率及用药时机分布抗菌药物的预防使用率为各个组中预防应用抗菌药物的病例所占的比重。如表2所示，对照组中，有172例患者预防使用了抗菌药物，占95.56%；整治后第一阶段，预防使用抗菌药物的患者有37例，占20.56%；整治后第二阶段使用抗菌药物的有21例，占11.67%。根据表1评价标准，对整治前后预防用抗菌药物的合理性进行评价，凡有项目不合理的均认定为该病例用药不合理。整治前后抗菌药预防用药时机不合理使用率见表3。
2.2用药疗程通过专项整治乳腺手术中抗菌药物平均用药疗程由对照组的6.58天减少至第一阶段的0.78和第二阶段的0.65；腹外疝手术由整治前的4.70天降低至第一阶段的0.47天和第二阶段的0.41天，甲状腺手术中抗菌药物平均用药疗程由对照组的4.37天减少至第一阶段的0.08天和第二阶段的0天；与对照组相比整治后第一、二阶段的疗程显著缩短，差异有统计学意义，如表5所示。
2.3抗菌药物品种选择对照组中预防使用最多的是青霉素类及其复合制剂，计89例，占57.22%。通过专项整治预防使用最多的是第一、二代头孢菌素，分别为158例（87.78%）和167例（92.78%）。喹诺酮类抗菌药物在对照组中使用率也较高，39例（21.67%），第一阶段中仅有一例使用了此药物作为预防用药，而整治后第二阶段组未出现此类药物使用情况。
2.4分级管理抗菌药物使用情况按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，医疗机构应该建立抗菌药物分级管理制度，临床医师根据不同情况合理选择适宜的抗菌药物。经过临床药师深入临床指导和行政监督等干预措施实施后，如表7所示，在清洁切口的围手术期预防用药中限制使用级抗菌药物使用率由对照组的61.29%下降至20.63%、0.00%；特殊使用级抗菌药物使用率从对照组23.66%下降至整治后第一阶段与第二阶段0.00%和0.00%。
2.5联合用药联合用药方面,对照组二联用药和三联用药（33.72%和22.67%）现象较为严重，三联及以上联合用药3（1.74%）例，整治后第二阶段二联用药的比例显著下降至0%,差异有统计学意义(P＜0.05）。项整治后杜绝了三联及以上联合用药现象，如表8所示：
3讨论
3.1显著降低抗菌药物使用率Ⅰ类切口属于清洁手术，由于手术区域为人体无菌部位，因此大多数情况下无需应用抗菌药物。在专项整治之前，很多患者甚至医生会误认为在现有的医疗环境下，即便是清洁切口手术，如果不预防使用抗菌药物可能会导致术后感染的机会增加［4］，但很多临床对照研究表明清洁切口手术预防使用抗菌药物并不会减少术后感染的风险［5］，反而更可能增加药物不良反应发生的机率，甚至会促进耐药菌的产生，导致菌群失调，医院感染的发生[6-7]。
专项整治要求Ⅰ类切口手术预防用抗菌药比例≤30%[8]，因此，为降低Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的使用率，采取了综合措施，在进行行政干预、药师介入等措施及教育培训的同时，加强对各种易致切口感染因素的防控。结果分析，整治前清洁切口围手术期抗菌药物预防使用率高达95.56%，整治后第一阶段使用率降至20.56%，第二阶段降至11.67%，差异有统计学意义。三组术后切口感染率无明显差异，表明专项整治制定和实施的干预措施可有效降低抗菌药物使用率和提高抗菌药物合理率。
3.2提高预防用药合理性围手术期预防使用抗菌药物的最佳给药时机为术前0.5～2h，或麻醉开始时使用1个剂量的抗菌药物，以保证抗菌药在切开皮肤时药物在血液中一定抗菌浓度发挥最大的抗菌作用[9]。如果手术时间超过3h,可于术中加用1次，使得抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h[10-12]。专项整治对清洁切口手术用药时机明确规定，抗菌药物须带入手术室内使用，由表4分析可知，围手术期预防用药在0.5～2h内给药患者在整治后第一、二阶段达到70.27%和90.47%，比整治前对照组1.74%显著升高，专项整治对规范用药时机效果十分明显。
3.3规范预防用药疗程专项整治后围手术期抗菌药物预防使用的疗程显著缩短，由对照组的6.58、4.70、4.37d，分别缩短至整治后第二阶段的0.65、0.41、0d，而术后感染的构成比并没有上升。由此可见，规范化的短程用药对抗感染与长期用药的疗效相近，相反抗菌药物过长时间的应用容易产生耐药性，甚至可能诱发不可控的感染，并增加患者的经济负担。长期预防用药不是绝对必须的，只要掌握正确的给药时机，即可通过短程用药取得预防感染的效果，为明确清洁切口手术缩短常规预防使用抗菌药物用药疗程具有现实意义。
3.4合理化药物选择与联合用药清洁切口手术围手术期抗菌药物的选择，原则上应综合多方面，选择相对广谱、效果、安全及价格相对低廉的抗菌药物。手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌和肠菌科细菌，且80%以上为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）,最适宜的是第一代头孢菌素，如头孢唑林。根据表6调查结果显示，对照组药物选择以青霉素类及其复合制剂最多（49.44%），药物选择存在严重不合理现象，整治后第一、二阶段，预防使用抗菌药物择一二代头孢菌素的达到了87.78%和92.78%，专项整治后，使用特殊使用级抗菌药物作为清洁切口围手术期预防用药的现象已经杜绝。分析可知，选择何种抗菌药预防感染要根据手术部位、切口类别和患者所在病区的细菌耐药趋势等多方面因素综合考虑。清洁切口手术无联合用药指征,单一用药已经足够,不必要的联用及盲目更换药品易导致细菌耐药和药品不良反应率增加[13]。二联用药不但不能降低切口感染率,反而有可能破坏人体中原有的菌群平衡状态，导致抗菌药物滥用及细菌耐药的发生。专项整治后，单一用药率达100.00%，二联用药率由对照组的33.72%降低至整治后第一阶段的18.91%，再降至整治后第二阶段的0.0%。呈显著下降的趋势，三联抗菌药物联合使用的情况已基本杜绝，专项整治效果明显。
3.5完善专项整治管理的措施为提高医务人员合理使用抗菌药物意识，提升围手术期抗菌药物的合理应用水平，需完善专项整治管理的措施[14-16]。组建“抗菌药物临床应用监督小组”，相关科室联合制定完善相关制度与评价标准，采取综合措施对抗菌药物的使用进行管理。临床药师负责与各临床科室不断加强沟通与交流，以规范抗菌药物的使用为主题开展多种形式的宣传培训；加强团结协作和监督检查，发现问题及时组织专家进行专题讨论并纠正，定期反馈检查结果，提出整改意见。
4小结
本次研究抽取样本量相对单薄，数据分析结果说服力较低，下一步将通过抗菌药物监测网提高样本数量，对围手术期预防性应用抗菌药物合理性情况进行监测与分析。对比专项整治前后，尽管多数指标有所改善，但综合合理率仍然较低，还有待进一步完善整治管理模式。加强和限制清洁切口抗菌药物的预防使用，探索建立一种集行政干预、药师指导、宣传教育等技术手段相结合的有效措施。通过专项整治临床医护人员已经逐渐认识到:控制手术感染不应过分依赖抗菌药物,应该严格控制操作环境等，继续对抗菌药专项整治深化应用，促进抗菌药品规范使用，也为药学人员更好服务临床和患者探索一种新的工作模式。
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作者简介：刘婷（1988-），女，江苏南京人，南京医科大学第二附属医院药师，主要研究方向：药理学，药剂学,联系电话:15366136016，邮寄地址：江苏省南京市。