王东亚（中国人民解放军第二五二医院传染科河北保定071000）
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0119-02
【关键词】小儿结核性脑膜炎临床诊断治疗
结核性脑膜炎（以下简称结脑）是小儿最常见的肺外结核类型，也是小儿结核病死亡的主要原因。目前国内患病率仍较高，因早期缺乏特异症状，误诊率一直较高。现将本院多年收治的20例小儿结脑病例报告如下。
1一般资料
本组20例，男11例，女9例，其中婴儿1例，学龄期10例。全年散发，冬季发病率最高。20例中有明确结核病史15例（75%），曾患脑外有2例误诊，说明小儿结脑的早期诊断确有一定困难。复习有关文献，结合本组病例，本人认为小儿结脑有以下特点：
（1）婴幼儿起病急，病程进展快，前驱症状不明显，年龄愈小症状愈不典型。本组14例＜11岁的病例均是急性起病，3-5天出现神经系统症状。
（2）起病初期呼吸道消化道症状突出，掩盖了结核中毒症状和神经系统症状。易造成误诊。
（3）呕吐发热明显，头痛并不常见。由于婴幼儿语言表达能力差，不能及时准确了解病情。
（4）意识障碍、感染、能力差，常常表现为尖声高叫、皱额蹙眉。临床表现颅神经损害及抽搐明显且出现的早，来院就诊，占此组病例的63%。
2辅助检查
2.1脑脊液检查压力测15例，其中12例升高，外观清或微混，白细胞数（50-1080）106/L,12例，分类以淋巴为主例，蛋白0141-1107mmol/L、糖0148-2196mmol/LM,10例。汤和氯化物均低者14例，占本组病例70%。全部病例均作图片，耐酸染色找结核菌。10例静置留膜涂片阳性，10例高速离心沉渣厚涂片阳性，两者均阳性4例。全部病例革兰氏染色、墨汁染色、一般细菌培养均阴性。
2.2X线检查15例示原发型肺结核，5例粟栗性肺结核。
2.3结核菌素试验查18例阳性。
2.4CT检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，随后纤维蛋白渗出增多，造成颅底蛛网膜粘连，导致脑积水的发生。结核性脑膜炎脑积水的发生率较高，出现较早，此时CT扫描可有阳性发现。我院18例结核患儿行头颅CT扫描可有阳性发现。我院18例结脑患儿头颅CT扫描，有脑积水者8例，占44%。
3讨论
对结核性脑膜炎要有高度警惕性，对低热、头痛、乏力、食欲下降以及呕吐、脑膜刺激征阳性的患儿，应考虑到本病的可能。对可疑患者应详细询问病史、既往史和结核病接触史，仔细查体以发现其他部位结核灶，并做必要的辅助检查，如脑脊液化验，以明确诊断。综合分析病史、症状、体征以及辅助检查，动态观察临床表现和脑脊液的变化，对脑脊液表现不典型者要定期复查，脑脊液随着病情的进展而出现典型变化者即可确诊。CT对本病的诊断及判定其严重程度有一定的帮助。
4治疗
4.1治疗的关键在于早期、联合、足量、系统的抗痨治疗。结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期，此时利福平、乙胺丁醇易通过血脑屏障及脑组织。一旦错过时机，纤维蛋白的渗出增多，颅底蛛网膜粘连，抗痨药物就不能发挥作用。本组有2例因就诊较晚，错过最佳的治疗时机而有后遗症。
4.2急性期一般采用联合、足量用药。异烟肼是最易透过血脑屏障的杀菌剂。对氨基水杨酸对结核菌仅有抑制作用，且不易透过血脑屏障，故不宜使用。所以一般利用异烟肼、链霉素，再加用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇中的一种，构成三联，能取得较好的治疗。在治疗过程中要注意药物毒副反应的发生。
4.3控制症状后仍需用药12-18个月，至少1年，免复发。本组3例因控制症状后带药出院。未坚持用药而无效者可以使用异烟肼25-50mg，3次/周，10次为1个疗程。
4.4本组20例患儿均用激素。先用氟美松静脉滴注，病情改善后停止使用。后改为口服强的松，待症状控制后逐渐减量，2-3个月停药。
参考文献
[1]郑起安，黄文红.先天性脑膜炎临床特点与诊断分析.福建医药杂志.
[2]范永琛，卢明.儿童结核性脑膜炎临床分型分期与早期诊断.中国实用儿科杂志.