王雪飞杜旭东（吉林省通榆县第一人民医院骨科吉林通榆137200）
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0009-02
【摘要】目的探讨带锁髓内钉固定骨折断裂的原因及防治措施。方法我院自2004年10月至2008年10月采用切开复位带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折、胫腓骨骨折患者120例,其中失败8例，对这8例患者的临床资料进行回顾性分析,按照失败原因进行分类并对如何预防失败的发生进行探讨。结果近端锁钉退出1例；远端锁钉断裂1例；主钉断裂1例、主钉合并远端锁钉断裂2例；锁钉及主钉固定牢固但骨折端骨吸收2例；隐性感染1例。2例经二次手术取出髓内钉,更换合适型号髓内钉并行髂骨植骨术后骨折愈合。结论手术操作不规范、康复锻炼不科学等是导致骨折不愈合的主要原因。
【关键词】股骨干、胫腓骨骨折带锁髓内钉失败原因探讨
带锁髓内针属于中轴型内夹板式固定,髓内针本身所受到的弯曲力矩小,对肢体的生物力学干扰少，既满足了促进骨折愈合的必需条件，又兼顾了骨折的生物学固定原则，同时可获得良好的对位对线，术后可以早期功能锻炼，已成为治疗股骨干、胫腓骨骨折的首选方法。本文回顾性分析了带锁髓内针治疗股骨干、胫腓骨骨折的失败原因，旨在探讨此种手术的规范性操作问题。
1临床资料
1.1一般资料我院2004年10月至2008年10月采用带锁髓内钉治疗单纯性股骨干、胫腓骨骨折120例,其中男性84例,女性36例,年龄21～53岁,平均37.9岁。失败8例中,男6例,女2例，年龄29～47岁,平均年龄36.5岁；骨折类型:均为一处骨折，单纯骨折2例，粉碎性骨折6例；均为闭合性骨折。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法股骨干骨折取大转子顶点至髂骨翼水平位直切口,长约6cm，显露大转子梨状窝为进钉点，开口锥钻孔，以最小号髓腔扩大器经近折段髓腔扩髓至骨折部，胫腓骨骨折取胫骨结节上方切口约5cm,以胫骨结节上方三角形平台处为进针点扩髓。骨折部另取切口，长约6-8cm,直视下将骨折复位、持骨器把持下用髓腔扩大器逐级扩髓，扩至较所选髓内针大一号的直径。将髓内针与连接器安装后穿钉,先后用锁钉瞄准器在骨折远近端各置入两枚锁钉，最后安装钉尾螺帽。所用带锁髓内钉为国产不锈钢髓内针。
1.2.2术后处理所有患者均采用静力锁定,术后即刻进行邻近关节主动活动,第3d开始进行连续15d的持续被动与主动运动相结合的膝关节功能锻炼，术后4～5d伤口无异常情况时鼓励患者开始部分负重,负重量为10～15kg。引流管一般在24h内引流量不超过30ml时即可拔除。两周拆线后扶拐部分负重行走。
2结果
8例失败病例中，近端锁钉退出1例；远端锁钉断裂1例；主针断裂1例、主针合并远端锁钉断裂2例；锁钉及主钉固定牢固但骨折端骨吸收2例；隐性感染1例。隐性感染1例取出髓内钉的同时彻底清创,行髓腔内灌洗，感染控制后,二期切开复位带锁髓内钉内固定并行髂骨植骨术后愈合。
3讨论
3.1失败原因分析
3.1.1锁钉断裂、松动、脱出导致内固定失效可能的发生机制①定位装置不准确，或者交锁钉插入骨髓腔后可能发生形变。②锁钉与钉孔不匹配。③测深不准确。④锁钉距离骨折线过近,力臂过短。⑤骨折延迟。⑥不恰当的功能锻炼及骨折未愈合即完全负重行走,锁钉承受髓内针剪切力过大。
3.1.2主针的选择及使用不当分析原因①主针的强度的改变。②髓内针过细。③髓内针进入骨折远端过短,出现疲劳性断针。④增加负重周期。
3.1.3骨折端应力遮挡髓内针静力型固定存在骨折断端的应力遮挡。1例为无骨缺损的闭合性骨折，由于缺乏骨折愈合所需的轴向加压应力刺激而致骨吸收大于骨形成,骨折间隙明显增大，导致骨折不愈。
3.1.4隐性感染症状隐匿，X线表现为骨折间隙增大,骨折端硬化或萎缩,骨皮质有筛孔样改变。细菌数量少及致病能力弱，术后高级广谱抗生素的使用、以及骨干的软组织有充足的血运等可能为隐匿性感染的原因。
3.2预防措施
3.2.1选择合适的内固定方案。
3.2.2选择合适的髓内针及正确的操作技术。
3.2.3加强锁钉操作技术。
3.2.4骨折端正确的处理切开复位。
3.2.5科学的康复锻炼。遵循骨折愈合规律，重视术后康复治疗，要遵照循序渐进的原则。
3.2.6严格遵守无菌操作原则。
总之,我们认为应用带锁髓内钉治疗股骨干、胫骨骨折疗效确切,但内固定失效仍时有发生,因此要详细了解髓内钉操作中的诸多细节问题，要认清其绝不是一种简单手术,而是一项技术和设备要求均较高的修复工程。通过采取综合预防措施,尽最大努力避免手术失败的发生，这是骨科医生追求的目标。
参考文献
[1]孙林，刘兴华，王雪松.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析.中华骨科杂志，2005，25（3）：129—135.
[2]刘长贵，张保中，郭艾，等.带锁髓内针治疗股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志，1998，18（12）：725—727.