杜化娟汤鑫曹立群
（北京市门头沟区医院麻醉科北京１０２３００）
【中图分类号】Ｒ６１４．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：加强无痛胃镜检查的呼吸道管理，保证患者安全。方法：无痛胃镜检查患者６２４例，开放静脉通路，连接心电监护，持续面罩吸氧，取左侧卧位，芬太尼１ｕｇ／ｋｇ静脉滴注，丙泊酚１－２ｍｇ／ｋｇ静脉推注，待患者睫毛反射迟钝或消失，停止给药进镜检查。在检查过程中若患者有肢体扭动，追加丙泊酚３０ｍｇ／次，直至检查结束。观察给药后ＳＰＯ２，ＭＡＰ，ＨＲ的变化及给药的例数。结果：所有患者麻醉效果均满意。血氧饱合度下降至９０－９５％为１２１例，下降至８５－９０％为５６例，低于８５％为２例。ＭＡＰ下降应用麻黄碱的有３０例，ＨＲ＜５５次／ｍｉｎ应用阿托品的有４１例。结论：通过呼吸管理，绝大部分患者能平安完成无痛胃镜检查，明显提高了无痛胃镜的成功率。
【关键词】无痛胃镜；呼吸道管理；丙泊酚；芬太尼；地佐辛
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最有效、最可靠的方法之一，但它是患者在清醒状态下的侵入性操作，会出现恶心、呕吐、痛苦和不配合，有一定的局限性。无痛胃镜是在胃镜检查中应用麻醉药物，达到深度镇静，患者在麻醉状态下完成检查，没有痛苦和疼痛。但是镇静药物和镇痛药物的联合应用，会明显的抑制呼吸，产生呼吸抑制、低氧血症甚至窒息。同时胃镜检查占用口腔气道，对紧急抢救造成困难。因此，在无痛胃镜检查中加强呼吸道管理和监测，预防并发症发生，确保顺利的检查和安全的离室非常重要［１］。
１资料与方法
１．１一般资料
选取２０１２－２０１４年在我院接受无痛胃镜检查患者６２４例，女３４２例，男２８２例。年龄１８－６５岁，体重４０－９５ｋｇ，无心肺肝肾等重要器官疾患，无药物过敏史。
１．２麻醉方法
所有患者均做好胃镜检查前准备，禁食８ｈ，禁饮４ｈ。入室开放静脉通路，给予利多卡因胶浆含服。连接心电监护，监测血压（ＢＰ）、心率（ＨＲ）、血氧饱和度（ＳｐＯ２），持续面罩吸氧（胃镜专用麻醉面罩）３－４Ｌ／ｍｉｎ，麻醉前备好急救药品、物品及麻醉机。取左侧卧位，芬太尼１ｕｇ／ｋｇ静脉滴注，丙泊酚１－２ｍｇ／ｋｇ静脉推注，待患者睫毛反射消失，开始进镜检查。在检查过程中若患者有肢体扭动，追加丙泊酚３０ｍｇ／次；若ＨＲ＜５５次／ｍｉｎ，ＭＡＰ＜６０ｍｍＨｇ时静脉注射阿托品、麻黄素，直至检查结束。当１００％＞ＳｐＯ２＞９０％，胃镜可正常检查；ＳｐＯ２低于９０％时立即托下颌，暂停胃镜操作；ＳｐＯ２低于８５％时，立即将胃镜专用麻醉面罩连接呼吸机正压通气，如无改善立即退出胃镜，封闭面罩加压通气对症处理。
１．３观察指标
开始检查后ＳｐＯ２下降至９０－９５％、９０％和低于８５％的例数。需要用麻黄碱和阿托品维持ＭＡＰ和ＨＲ的例数。
２结果
所有患者麻醉效果均满意。给药开始检查后，ＳｐＯ２下降至９０－９５％为１２１例，下降至９０％为５６例，低于８５％为２例。ＭＡＰ下降应用麻黄碱的有３０例，ＨＲ＜５５次／ｍｉｎ应用阿托品的有４１例。详见表１
３讨论
从结果看出，给予麻醉药物后，可造成部分低氧血症和不同程度的呼吸抑制。下面从几个方面分析造成的原因及采取的相应处置措施。
３．１麻醉药物的作用
麻醉药物引起的呼吸抑制是最常见的。术中任何麻醉药物均有抑制呼吸的作用，只是作用强弱不同。丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，其特点是起效快，作用时间短，恢复快，现广泛应用于无痛胃镜检查中。但其对呼吸和循环有抑制作用，能引起血压下降和低氧血症。与芬太尼配伍后，呼吸抑制的程度加重，由于做无痛胃镜时不进行气管插管，所以麻醉医生对患者的呼吸管理尤为重要。我们做胃镜时，出现血压降低，心率减慢，及时的应用了麻黄碱、阿托品，维持生命体征的稳定。为了减轻麻醉药物对患者的抑制作用，我们改用地佐辛配伍丙泊酚，开放静脉后即给与地佐辛０．０５ｍｇ／ｋｇ静脉滴注。胃镜检查时呼吸抑制的程度明显好于芬太尼［２］。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，是一种人工合成的阿片受体激动－拮抗剂，有拮抗μ受体作用，可使胃肠平滑肌松弛，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用，对呼吸抑制作用小，安全和耐受性高［３］。
３．２颈部体位的放置
按照胃镜要求，患者左侧卧位，颈部应采用前屈位，以利于胃镜的顺利插入。而按照麻醉要求，患者应保持呼吸道通畅，头后仰、托起下颌是有效的体位，否则容易造成呼吸抑制。这两者是一个比较突出的矛盾。通常我们在给药前放入咬合器，通过“胃镜专用麻醉面罩［４］”给氧，在做胃镜时利用其特有的“胃镜镜头入孔”入镜，这样对患者的颈部体位不要求完全前屈，也可以保持患者呼吸道通畅。若术中出现打鼾、血氧饱和度下降时，立即托起下颌，充分给氧。“胃镜专用麻醉面罩”将胃镜与面罩有机的组合成一整体，使得面罩在胃镜占据口部的同时，仍能紧扣患者口面部，为患者提供高效面罩吸氧，提高吸氧效果，降低了鼻导管吸氧时的呼吸抑制发生率，并且在呼吸抑制发生时，能直接进行正压通气，控制呼吸，有效地保证了无痛胃镜术中患者的呼吸安全。
３．３呼吸道、口腔分泌物的影响
患者口腔、呼吸道内的分泌物较多、粘稠或痰块积聚于咽喉附近，使气体通道变窄，也会影响呼吸道的通畅，进而产生呼吸抑制。我们通常在患者入室时，即给予盐酸利多卡因胶浆含服１ｍｉｎ，然后咽下。能够去除一部分口腔唾液和去除胃内泡沫，同时还能降低胃镜进入咽喉部的刺激。咽喉部是一个非常敏感的部位，受到不当刺激常能产生剧烈反应，可能产生气管痉挛，甚至造成呼吸、心搏骤停。如果因分泌物影响呼吸道，应迅速清除呼吸道异物，连接好吸引器及时吸净，以保持呼吸道通畅。做胃镜过程中，遇到此种情况并不多见，可能是禁食水控制的比较好。
３．４检查后的管理［５］
胃镜检查结束后，患者尚未清醒时，仍要保持头偏向一侧下颌抬高位置，防止颈部受压阻塞气道和患者不自主运动转为平卧位引起呛咳或误吸，继续供氧，床旁监护。轻唤患者名字，若患者能自行睁眼，生命体征正常或接近术前水平时才能停止吸氧，嘱患者慢慢坐起适应５－１０ｍｉｎ后可拔除液体，并继续观察１５－３０ｍｉｎ，无不适后在家属陪同下离院。
３．５患者自身疾患的影响
通常我们麻醉科对拟行无痛胃镜的患者，均做麻醉前评估，对患有肺、气管、支气管炎症、肿瘤、支气管哮喘、肺淤血、肺切除术等疾病的患者，在麻醉药的作用下，可能产生较严重的呼吸抑制，不宜做无痛胃镜。严格掌握适应证，对于心功能不全，肺功能损害的患者，禁忌做无痛内镜。在对于高血压、糖尿病、肥胖、颈短、舌肥大、舌根后坠、鼾症患者，应仔细评估患者，术中注意监护，做好急救准备，密切关注其呼吸情况，认真地做好呼吸管理工作。
通过以上的处置，绝大部分患者能平安完成无痛胃镜的检查。轻、中度呼吸抑制患者，通过加大氧流量，头颈部后仰，托起下颌，一般均能纠正呼吸抑制，使氧饱和度恢复正常。对重度呼吸抑制患者，应立即停止胃镜检查，积极进行抢救，给患者连接麻醉机面罩加压给氧，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸以及时纠正呼吸抑制。呼吸管理明显提高了无痛胃镜的成功率，值得推广。
参考文献
［１］李炜，袁双珍，栾英．无痛胃镜检查全程加强呼吸道管理的体会［Ｊ］．护理实践与研究．２０１３，１０（１）：７４．
［２］屈银辉．丙泊酚复合地佐辛在无痛胃镜检查中的应用［Ｊ］．医学信息，２０１４，２７（６）：１７５．
［３］张蓉，陈亮，苗利萍，张昆．地佐辛对预防全麻苏醒期躁动发生率及术后苏醒质量的影响［Ｊ］．中西医结合心血管病杂志．２０１４，２（５）：１３７－１３９．
［４］王宜宏，仲继宽，徐伟，刘锡航．胃镜专用麻醉面罩处理无痛胃镜呼吸抑制的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志２０１０，２６（１）：８２－８３．
［５］张献梅，李能年．无痛胃肠镜诊疗中循环及呼吸系统风险防范与护理［Ｊ］．护理实践与研究．２００８，５（９）：２２－２３