云南省巍山县人民医院眼科云南大理672400
【摘要】医源性瞳孔散大诱发青光眼急性发作临床上时有发生，且这种情况尚未完全引起临床医生的足够重视，近年来，部分眼科手术后诱发青光眼急性发作的病例时有发生，以致使部分患者视功能受到不同程度的损害。为了提高临床医师对医源性诱发青光眼急性发作内在关系的认识，减少和避免这种情况发生现将数年来我院遇到的32例因医源性治疗诱发青光眼急性发作的患者的分析情况做一报告。
【关键词】外眼手术；青光眼；急性发作
1.临床资料
一、一般情况：31例因外眼手术后诱发青光眼急性发作的患者中女性25例，男性7例；年龄40-50岁11例，51-60岁15例，61岁以上7例（含脑梗塞后遗症患者1例）；我院手术10例，外院手术后就诊21例。
二、手术原因：翼状胬肉手术7例，重睑手术11例，眼睑内翻手术10例，结膜松弛症手术治疗4例。
三、局部麻醉31例，基础麻醉1例。
四、32例患者均在术后2-6小时出现青光眼急性发作症状。详细询问病史：所有患者急性发作前已存在青光眼的相关症状和体征：有虹视、夜间眼胀，视物模糊、读书或可能电视后出现眼胀等。
五、发作眼的前房及房角情况：全部发作眼前房轴深小于1.8毫米，周边前房浅或消失。
六、原因分析：1、外眼手术局部麻醉时，常将药物中加入肾上腺素以减少出血；2、1例基础麻醉前使用了小剂量阿托品；3、2例患者既往有胃肠道病史，术后不适，自行使用了阿托品制剂；4、精神因数。
2.讨论
原发性闭角型青光眼是中国人最为常见的一种类型，发病是在具有浅前房，房角窄等解剖因数的基础上，某些诱因的作用下而发生的，各种原因导致的瞳孔散大是最危险的诱因。
由于某些临床检查或治疗导致的瞳孔散大统称为医源性散瞳。医源性瞳孔散大对眼部的最大危害是诱发具有原发性闭角型青光眼解剖因数眼的急性发作。造成医源性散瞳包括直接性散瞳和间接性散瞳。前者是指有目的的直接将药物滴进结膜囊散瞳，用于眼部疾病的检查或治疗；后者是由于其他的治疗或检查，全身或眼部用药所造成的瞳孔散大。直接性散瞳是眼科常用于检查或治疗眼病的一种重要手段。间接性散瞳除眼科外还涉及到内、外和麻醉等其他临床学科。本组病例中患者均使用了肾上腺素、阿托品等药物，属间接性散瞳致医源性瞳孔散大诱发青光眼急性发作。
本组患者全部都是中老年人，且均存在前房浅和房角窄的解剖因数，少部分以往还曾出现过青光眼小发作的症状。由此可见，眼科医生在准备对中老年人进行手术或检查治疗前除了详细询问有否相关的青光眼病史外还应注意眼压、前房深度特别是周边深度、房角的宽窄情况等，在术前或散瞳检查、治疗前要常规进行房角检查，对浅前房和危险房角的眼不要轻易使用散瞳药物。其他科的医生应普及眼科知识，对使用阿托品、肾上腺素等会导致瞳孔散大的药物前详细询问病史，对使用此类药物后出现眼部疼痛、视力下降等症状，应及早请眼科会诊，最大限度的减少急性高眼压对眼睛造成的损害。
此外，青光眼是一种常见的眼科心身疾病，心理社会因素在青光眼的发病中起着重要的作用。疾病诊断，手术治疗及因此造成的紧张、焦虑等负性情绪均可作为应急源作用于患者，通过激活蓝斑-肾上腺髓质-交感轴和下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴，机体大量释放糖皮质激素，儿茶酚胺等应急激素，引发一系列病理性、心理行为和生理反应。在眼部，应激能使具有窄角等解剖特点的眼房角关闭，诱发急性闭角型青光眼。
经验与教训：1、眼科医生缺乏对原发性闭角型青光眼的眼部特征的认识；2、其他科医生缺乏眼科知识，对药物的副作用未完全掌握；3、由于眼科的发展吗，亚专业越分越细，外眼手术医生仅追求完美的手术，而忽视了术前术眼的全面检查和评估，个别医生甚至不作裂隙灯检查就直接手术；4、医学学科的交叉提示我们必须学习各专业、各学科的知识。建议我们眼科医生，外眼手术前应该认真、全面的询问病史和检查；手术前1天通过对患者讲解，让患者对手术全过程进行假设体验，从而初步了解手术的方式目的，手术全过程的配合及注意事项，让患者心中有数减轻紧张恐惧感。与患者建立良好的医患关系，加强沟通，帮助患者克服暂时的压力，适应环境变化，解除患者的紧张、恐惧及忧虑心理，产生一系列正性身心效应，可以缓解症状，达到降低血压和眼压的功能，对提高药物、手术疗效具有重要的意义。
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