陶珍李浩王婴云周俊李杰
（广东省深圳市福田区人民医院重症医学科广东深圳518033）
【摘要】目的寻找重症监护病房深部真菌感染患者在治疗期间疗效监测的另外一种新的评估手段方法搜集深圳市福田区人民医院2011－2013年重症监护病房临床诊断、拟诊侵袭性肺部真菌感染合并1,3-β-D葡聚糖升高患者30例，在治疗前、治疗后3天、7天、14天、21天进行血清1,3-β-D葡聚糖检测，进行调查分析。结果30例患者死亡3例，全部患者在抗真菌治疗前1,3-β-D葡聚糖平均值为36.37pg/ml，在抗真菌治疗开始后2例患者1,3-β-D葡聚糖无明显下降，其余25例均呈明显下降，并在1,3-β-D葡聚糖降至一定水平时停药，结果无1例病情反复。结论1,3-β-D葡聚糖可作为深部真菌感染患者抗真菌感染的疗效监测指标。
【关键词】1,3-β-D葡聚糖侵袭性肺部真菌感染疗效评估
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0107-02
侵袭性真菌感染的发病率和死亡率在近年有明显的上升趋势，在美国，90年代初期与80年代初期相比，念珠菌感染发病率由每年的2.6/100万增至72..6/100万，隐球菌感染发病率由4.6/100万，增至65.5/100万，曲霉菌感染由8.4/100万增至12.4/100万[1]。根据我国医院感染监测网分析[2]，医院真菌感染由90年代前期的13.9％上升至17.1－24.4%。侵袭性真菌感染（IFI）多发生在有严重基础疾病的患者中，其预后差，病死率高，念珠菌感染死亡率在30－40％，曲霉菌死亡率高达50－100％。重症监护病房患者由于病情重，住院时间长，更易合并真菌感染。由于患者在真菌感染同时或治疗过程中往往合并或新出现细菌感染，在临床给抗真菌感染的停药的判断造成较大困难，因此需寻求一种判断抗真菌感染疗效的新的指标。
一临床资料
1.1一般资料
搜集2011年7月至2013年7月我院重症医学病房30例临床诊断肺部真菌感染患者，全部病例符合肺部真菌感染临床诊断、临床拟诊标准[3]。其中男性18例，女性12例，年龄46-92岁，平均年龄65岁。基础病分型：脑血管意外4例，脓毒血症6例，血液系统疾病例4，心血管疾病2例，原发肺部感染3例，心跳呼吸骤停3例，重型外伤3例，其他5例。
1.2测定方法
排除相关干扰因素，如血液透析治疗、接受香菇多糖及磺胺类药物治疗者，避免食用菌类食物者。分别在抗真菌治疗前、开始治疗后的第三天、第七天、第十四天及第二十一天进行血清1,3-β-D葡聚糖检测，同时监测白细胞、体温、微生物培养，复查胸部X光片或CT。采用国内的试剂盒是GKT-1M真菌动态检测试剂盒，界定值为10pg/ml，大于此值即视为阳性。
1.3统计方法
统计分析采用SPSS13.0统计软件，数值变量以均数±标准差(x±s)表示，比较采用双侧t检验，相关分析采用Pearson相关性检验采用直线相关分析。检验结果以p＜0.05表示差异有显著性。
二结果
30例患者死亡3例，对抗真菌治疗无明显效果2例，予及时调整治疗方案，其余25例在抗真菌治疗后，伴随体温、白细胞数的下降，微生物学培养逐渐转阴，胸部X光片或CT病灶吸收，1,3-β-D葡聚糖检测亦呈逐渐下降趋势，在下降至一定范围，本组患者在下降至平均值13.75±2.58pg/ml时，结合患者临床症状及体温、白细胞、微生物培养、胸部X光或CT予停药，25例患者无明显病情反复。
三讨论
重症监护室（ICU）中的绝大多数病人有较严重的基础疾病或危重病，导致机体免疫功能低下，加之大量广谱抗生素的应用，各种导管的介入及留置，许多病人需要机械通气治疗，以上诸多因素导致ICU患者是侵袭性深部真菌感染的高发人群。深部真菌感染具有发病率高、病情进展快、病死率高的特点。由于IFP病情反复、临床治疗不规范：过早停药易导致病情反复及病情迁延不愈，长期抗真菌治疗又易对患者造成肝肾功能损害，以及抗真菌药物费用昂贵等诸多因素给患者及其家庭带来极大的负担。因此临床急需发现新的评估抗真菌疗效指标。
葡聚糖广泛存在于真菌（除接合菌外）细胞壁中，占真菌细胞壁干重的80％－90％，其中1，3－β－D糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链，分支状1，6－β－D葡萄糖残基作为侧链。1，3－β－D葡聚糖（BG）尤其在酵母样真菌中含量最高，其他微生物如细菌、病毒、衣原体及动物、人体细胞均缺乏此成分[4]。美国食品与药品管理局（FDA）已批准1,3－β－D葡聚糖检测用于侵袭性真菌感染假设诊断，2006年也被正式列为我国侵袭性肺部真菌感染（IPFI）诊断标准的微生物学检查依据之一[5]。近年相关研究提出1,3-β-D葡聚糖不仅对深部真菌感染具有较高的诊断价值，其水平的高低能够提示疾病的发展和预后。Pazos等[6]研究发现在临床表现和微生物学证据出现之前，BG水平在确诊IFI患者的血清中出现持续升高，而随着药物的使用，对药物敏感者可很快出现BG水平下降及转阴，而药物治疗无效人群BG值无明显改变。本组患者在治疗开始后有25例随着临床症状的明显改善，BG值亦呈逐渐下降趋势。
重症监护病房患者在真菌感染的同时往往合并有细菌感染，在抗真菌治疗过程中，即使抗真菌治疗疗效确定，但由于细菌感染的存在，患者的体温、白细胞、胸部影像学等均可能无明显改善。抗真菌药物主要分三大类，即多烯类（如两性霉素B）、唑类（氟康唑、伏立康唑等）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净钠），无论是哪种药物，均有不同程度的肝肾毒性及其他毒副作用。而抗真菌治疗随着疗程的延长，不仅增加了住院费用，而且增加了患者肝脏、肾脏损害的风险，从而增加了病死率。临床急需一种可靠的评估抗真菌疗效的方法，避免增加患者肝肾损害，增加住院费用。本研究提示1,3-β-D葡聚糖可作为深部真菌感染患者抗真菌感染的疗效监测指标。
参考文献
[1]RessJR,PinnerRW,Hajjeh,etal.TheepidemiologicalfeatureofinvasivemycoticinfectionsintheSanFranciscoBayarea1992-1993:resultofpopulation-basedlaboratoryactivesureveillance[J].ClininfectDis1998,27:1138-1147.
[2]熊滨.侵袭性真菌感染诊治进展.[J].中国临床新医学.2009,2(5):523-527.
[3]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J]，中华内科杂志，2006，45（8）：697－700.
[4]OdabasiZ,MattiuzziG,EsteyE,etal.β-D-glucanasadiagnosticadjunctforinvasivefungalinfections:validation,cutoffdevelopment,andperformanceinpatientswithacutemyelogenousleukemiaandmyelodysplasticsyndrome[J].ClininfectDis,2004,39(2):199-250.
5中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J]，中华内科杂志，2006，45（8）：697－700.
6PazosC,PontonJ,DelPalacioA.Contributionof(1,3)-beta-Dglucanchromogenicassaytodiagnosisandtherapeuticmonitoringofinvasiveaspergillosisinneurpenicadultpatients:acomparisonwithserialscreeningforcirculatinggalactomannan[J].JClinMicrobiol,2005,43(1):299-305.