牛纪江（山东济南市三株医院250100）
一、中医肾病学的内涵与外延
（一）中医肾病学的内涵：包括传统中医肾病和西医肾脏病两大类，各类教科书均有详尽论述。
（二）中医肾病学的外延：内容涵盖广泛，观点未能趋向一致。中医的“肾”几乎与各系统生理功能密切相关，依据不同病证类别的发生机理和防治特点，中医肾病学将会进一步分化出下一层次的诸多专科专病的分支。大致可从四个方面为主扩展：
1、肾虚综合症-亚健康
“肾虚综合症”一般是指机体虽无明显的疾病，但却呈现出活力降低，生理功能和代谢过程低下，适应能力呈不同程度减退的“生理”状态。它是由于机体各系统功能低下所致，是介乎健康与疾病之间的一种状态，即当今常说的“亚健康”。
亚健康是近年来新出现的、受到广泛关注的新概念。其表现：睡眠不足、人体的自稳态失衡以及自然衰老加快等。其病因多认为：个人的生理状况、心理状况、职业情况、居住环境、社会环境及不良生活和工作方式等多种因素有关。其危害：当今危害人类健康的头号隐形杀手。
亚健康存在率的增高趋势和防治需求为中医肾病学的发展提供了良好的契机。中医认为“肾藏先天之精”，亦“受五脏六腑之精而藏之”即肾所藏的精气还包括“后天之精”。先、后天之精相互充养资助.相辅相成，决定着机体的生、长、壮、老、已。祖国医学虽没有亚健康这一病名,但其属于内伤杂病范畴中许多证候的表现.其主要病机是：脏腑气血阴阳失调，或内生五邪，或耗伤正气,但尤以脾肾两脏腑为著。因“肾为先天之本”、“脾为后天之本”,脾肾功能失调直接影响精气的盛衰。中医强调“阴平阳秘,精神乃治”,“正气存内，邪不可干”，圣人“不治已病，治未病”等的防治思想,提示中医肾病学在亚健康的防治中将发挥重要的作用。
2、终后期疾病：“五脏所伤，穷必及肾”。从临床看，多种系统慢性严重疾病、癌症末期、高血压病中后期引起的肾小动脉硬化以及传染性疾病引起的肾脏病变,从中医辨证认识,均属于“久病及肾”，为疾病的后期阶段。临床上填精补肾法能使患者改善体质、缓解症状、提高生存质量。
3、老年性疾病：《素问·上古天真论》的“七七”、“八八”规律充分说明这一点。人的生长发育和衰老的过程，以及脏腑、组织、器官功能的充实和衰竭,都由肾脏精气盛衰所决定的。人体肾精自衰，是生长壮老已的自然规律。肾精充坚与否是决定人体健康长寿的重要因素。肾易亏而难实,精易泄而难积.是肾病、老年病的特点。在治疗上,补肾护精法是治疗老年病的根本大法。因此，该领域是中医肾病学重点研究的课题之一。
4、遗传性疾病：中医的“肾”为“先天之本”，以藏先天之精.其禀受于父母的生殖之精,精气先身而生,具有遗传特性。肾精中可能含有决定或主导遗传密码的某种因子。所以中医肾病学同样可借助疾病基因组学的研究来进一步探索中医“肾主先天之精”的机理，为中医药防治疾病开辟广阔的空间。
二、治未病与中医肾病
（一）补肾在“治未病”、在预防疾病的发生发展上有着重要意义
“治未病”的思想从事物的运动性特点出发，强调未病先防和已病防变。疾病病理变化的信息量是一个“蓄积”过程，当病变信息量较少时，人体一般从外观上难以看出明显的变化，感觉不到异常症状，随着信息量逐渐增多，可以表现出轻微的症状，这时虽有不适，但对人影响不大，常被忽略，目前的检测手段有时反映不出其异常变化，直至病变严重，才引起明显的全身或局部的典型症状，并有客观数据可以检测时才是人们所说的“发病”，成为临床可以诊断治疗的疾病，而“发病”前的全部状态均归属于“未病”阶段。如果我们在此阶段即能察觉而采取相应的措施，那问题迎刃而解，古人“上工治未病”意即如此。从预防医学角度来探思，这一现代医学模式提倡的“三级预防”实属同一范畴。
“治未病”以扶正为关键，而扶正以“平补肾气”为要点
中医认为，肾藏精，精生髓，髓养骨而通于脑。肾中精气所化生之元气，具有推动人体生长发育，温煦和激发人体各脏腑、经络等组织器官胜利活动的作用，故为人体诸气之根本。肾气充沛，则人体活力旺盛，素质强健。
（二)“治未病”理论在中老年肾脏病防治上有重要意义
近年来，肾脏病的发病率逐年提高，中老年人占了绝大比例，每年大约有1／万人群进入透析治疗，根据中老年肾脏病的发病特点和临床经验，认为运用中医“治未病”的理论，来指导对中老年肾脏病进行防治具有重要意义。“治未病”的基本内容可归纳为未病先防、已病早治、既病防变三部分措施，积极治疗各种使肾功能恶化的因素，预防和治疗各种原发病和并发症，只要措施得当，仍有可能使中、老年的肾脏疾病的肾功能长期维持在相对稳定的状态，继续享受生活的乐趣，延年益寿。
（三）运用中医治未病思想预防肾小球肾炎发生发展
总结早期防治思想及方法对隐匿肾小球肾炎发生发展的影响，积极寻找急性咽炎、急性扁桃体炎、皮肤疮疖、皮肤疥疮以及健康人群尿样异常与中医学体质之间的相关性，为未“病”先防，中医早期干预治疗隐匿肾小球肾炎提供有效方案，最终达到减少慢性肾功能衰竭尿毒症的发病率。
（四）肾虚综合症
长期的精神紧张，会耗伤阴精气血，致使肾精、肾气亏虚，气虚则无力推动血液运行，加之血虚而形成瘀滞。肾虚血瘀作为一个病理机制，对机体各个系统、脏器都将产生不良影响，进而导致一系列的临床症状。现代医学的研究证据表明，肾脏作为一个调节血压，维持机体水、电解质平衡的重要器官，除受循环内分泌性生物活性物质的影响外，其自身也具有独立的调节系统，通过自分泌、旁分泌和胞分泌的形式发挥局部及全身调节作用。基于此，著名肾病学专家张大宁教授制定了肾虚综合征的诊断和疗效判断标准(于1990年第一届国际中医肾病学术会议通过认证)，使这种疾病的临床诊断、治疗系统化、规范化，也为提高其整体疗效水平奠定了基础。
三、发酵中药为中医肾病学制剂提供有效工艺
中医肾病学的无论内涵性还是外延性疾病，其治疗的长期性都是共有的临床特点。目前从肾论治的三大方面：中青年阶段的抗疲劳、老年人群的抗衰老、慢性病的防治都是如此。因此，探索良好的中医肾病学制剂工艺，当属势在必行。我们应用具有国际知识产权的“发酵中药”制剂工艺，进行了有效的实践，特汇报如下：
（一）发酵中药的应用历史
我国人民远在四千多年以前就学会利用微生物发酵来酿酒，其后又相继用微生物发酵来生产酱、醋、豆豉和臭豆腐等食品。我国人民亦将微生物发酵应用于中药炮制，即将药材与辅料拌和，一定温度和湿度下，通过微生物的发酵达到提高药效、改变药性、降低毒副作用等目的。神曲、淡豆豉、半夏曲、红曲等均是通过微生物固体发酵而成的中药。不同的培养基经同样的微生物处理后会产生药性的差异，我们可利用该特性生产不同适应症的中药。例如，发酵淡豆豉时，以桑叶、青蒿发酵者，药性偏于寒凉，多用于风热感冒或热病胸中烦闷之症；以麻黄、紫苏发酵者，药性偏于辛温，多用于风寒感冒头痛之症。
中药发酵研究开始于上世纪80年代，我国是世界上最早利用真菌防病治病的国家，早在《神农本草经》中，就有灵芝、茯苓、猪苓、雷丸等药用真菌的记载，这些药物现仍被广泛使用。
（二）发酵中药的作用机理
酶是一类具有高度催化效率的生物催化剂，它可以使复杂的化学反应在常温常压下迅速完成。微生物在生长过程中会产生各种各样的酶，如纤维素酶、木质素酶、淀粉酶、蛋白酶、脂酶等。这些丰富而强大的酶系可以将药物的成分分解转化形成新的活性成分，产生新的药效，发酵中药可通过下述途径来实现其作用。首先，微生物以中药中的有效成分为前体，经微生物的代谢形成新的化合物；其次，微生物在生长过程中还能产生丰富的次生代谢产物，有些次生代谢产物自身就是功效良好的药物；第三，微生物的次生代谢产物和中药中的某些物质发生化学反应生成新的化合物；第四，由于中药的某些物质可能对微生物的生长和代谢有促进或抑制作用，对活性成分的产生也可能有促进或抑制作用，微生物在中药的特殊环境中也有可能改变自身的代谢途径，从而形成新的活性成分或改变各活性成分的相互比例；最后，微生物的分解作用有可能将中药中的有毒物质进行分解，从而降低药物的毒副作用，如菜籽饼、棉籽饼经微生物发酵后可以脱去有毒物质。利用微生物的生长代谢来炮制中药，可以比一般的物理或化学的炮制手段更具优越性，可较大幅度地改变药性，提高疗效，降低毒副作用，扩大适应症。
（三）发酵中药的优势特色
1、保护中药活性成分免遭破坏
微生物发酵是在常温、常压等较为温和的条件下进行的生物转化，故能最大限度地保护中药中活性成分免遭破坏，特别是对热敏感的芳香类挥发油、维生素等活性成分更能有效地加以保护。专家认为，发酵中药在中药加工工艺上是一个创举，有望解决中药在煎、煮、熬、炼、蒸、浸等传统工艺中，活性成分难于最大限度提取的难题。
2、提高中药药效
相对而言，发酵中药的分子量较小，因而具有在人体中吸收较快、较完全、治疗效果较好等特性。药物进入人体后不能直接被利用的有效活性组分，通过微生物将其降解成小分子活性物质而被直接利用，还能除去大分子杂质，大大提高中药的药效。小分子活性物质由于其更易于通过血脑屏障而与人体细胞蛋白结合，因而比大分子物质有更高的活性。例如，2mg芥子裂变物的药效等于未提取的芥子50g的药效。
3、节省药源
通常中药提取有效成分后的废渣被弃掉，会对环境造成较大的污染，而发酵中药能较好地解决废弃物的难题。发酵中药通过多次发酵，大部分营养物质都能充分有效地被吸收利用。这样即可节省药源和提高企业的经济效益，又有利于资源保护与持续利用。
4、产生新药效
优选的人体有益菌种本身具有补充或增强原有药物的功能，另外，中药经多菌种的混合发酵后与原有药物相比产生了新的活性物质，从而具有新的保健、预防和治疗功能。
5、为中药活性成分结构修饰提供新途径
中药活性成分一般结构复杂，常有多个不对称碳原子，利用化学合成来进行结构修饰存在着得出率低、反应专一性差、副产物多等缺点，既费事费力又效果不佳。近年来，以微生物为反应器进行中药活性成分的生物转化和生物合成，有望为这类中药活性成分的获得提供新的途径。中国药科大学研究人员利用微生物转化技术成功地在吗啡类似物蒂巴因的14位碳原子上定向引入了羟基，使其镇痛活性提高了100倍。
6、有利于提高中药现代化的水平
利用微生物发酵来生产发酵中药具有较高的技术水平，该新技术可实现生产工艺可控，能确保所得产物的产品质量，且制剂方便，便于与国际标准接轨，有利于提高我国中药现代化的水平。
（四）我们在发酵中药方面的有效探索
将天然药物（中药）提取液，以优选的有益菌群中一种或几种、一株或几株益生菌作为菌种，利用微生态学、仿生学的方法，通过生物嫁接的方式制成的新的药品制剂，它是一种含有中药活性成分、菌体及其代谢产物的全组分的新型中药加工制剂，我们称之为“发酵中药”，也是最有利于人体的新型药物制剂。
我们这一工艺过程已经获得了国际知识产权（欧盟、韩国）,并开发获得了食品、功能食品、中药等各类批准证书。
这一工艺的组分为天然药物（中药）、益生菌；其过程为生物嫁接的仿生工艺：模拟机体的消化、吸收、代谢的基本途径，模拟人体胃肠内环境条件进行发酵，采用先进的仿生发酵工艺，最大限度的满足机体的生理、病理健康需要，促进机体紊乱的机能状态得以恢复，通过调整热量、酸碱、菌群三大平衡，实现自稳态。
举例：保腾康口服液
设计思路：以补肾、健脾、益气为治疗原则，中药主要选用了海马大补元阳，益肾固本，调和气血，以益先天之本“肾”；人参大补元气，补脾生津，安神增智，重在补后天之本“脾”，两药并用，并补“两天”。枸杞子滋补肝肾、益精明目助海马益肾填精，以养先天之本“肾”；黄芪补气升阳助人参大补元气，以补后天之本“脾”，此双双配对的配伍组合，共奏补肾、强身、延缓衰老之功，这些具有增强免疫、促进代谢、调整内分泌、强体健身、全面调理机体自身功能的中药为主；益生菌选用人体固有的两歧双歧杆菌、短双歧杆菌、德氏乳杆菌为菌种，采用仿生发酵工艺，模拟人体胃肠内环境条件进行发酵，以求最大限度的满足机体的生理、病理健康需要，促进机体紊乱的机能状态得以恢复，达到了增强体质、消除疲劳、保持充沛精力、提高机体应激能力、延缓衰老的最佳状态。
经功能评价具有免疫调节、延缓衰老、抗疲劳及改善性功能等功效；其适宜人群为体质虚弱及免疫力低下者，中老年人、易疲劳者；已在保健品市场推广多年。
综上所述，“治未病”属于中医肾病学范畴，而“治未病”以扶正为关键，而扶正以“平补肾气”为要点，发酵中药制剂在中医肾病中已得到有效实践，这一制剂改革对有效开展此项工作必将起到巨大促进作用，故“治未病”中医肾病学大有作为。