陆军军医大学西南医院重庆400038
摘要：总结1例脑出血术后肠梗阻患者的护理。护理要点包括：气道护理；脑室外引流管的护理；肠梗阻的护理。经上述护理措施的实施，患者在住院13天后肠梗阻症状缓解，病情稳定。
关键词：基底节区脑出血；肠梗阻；护理
KEYWORDS:cerebralhemorrhageinbasalganglia;intestinalobstruction;nursing
基底节区脑出血是神经外科常见危急重症之一，它起病急，进展快，病情凶险，致死率和致残率都很高，术后患者常并发意识障碍，而老年患者机体耐受力差，器官功能衰退，加之需要长期卧床，恢复更是缓慢。肠梗阻是普外科常见病，可由多种疾病引起，是继急性阑尾炎和胆道疾病后居急腹症第3位，各种年龄均可发生，男女比例大致相同，但其发病原因多种多样，治疗方法也不相同，同时病情变化快，治愈后复发率高让普外科临床医生甚感棘手，而术后早期的肠梗阻多发生在手术创伤重、对胃肠道功能恢复影响较大的手术后，如若处理不当，可能会造成肠瘘、腹腔感染、短肠综合征等严重并发症[1-2]。我科于2016年3月收治了1例基底节区脑出血患者，患者术后并发肠梗阻，经过多科的协助和积极科学有效的护理，患者住院13天后肠梗阻症状缓解，病情稳定。现报告如下。
1.临床资料：
患者，男，64岁，因：“突发右侧肢体无力伴言语不清10小时”入院，头颅CT示左侧基底节区脑出血破入脑室，于2016年03月23日以左侧基底节区脑出血收入我科，入院时患者意识嗜睡，左侧肌力Ⅴ级，右侧肌力Ⅱ—Ⅲ级，双侧瞳孔等大、等圆，光反应灵敏，直径约0.25cm，GCS评分为11分，体格检查，体温36.5℃，脉搏85次/分，血压175/101mmHg，腹部触诊，腹软无压痛；腹部叩诊，移动性浊音阴性；腹部听诊，肠鸣音正常，胸廓外观无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，患者既往有高血压史2-3年，20年前行腹部阑尾炎切除术,无过敏史。患者入院后，完善相关的术前准备，立即急诊在全麻下行脑室外引流术+颅内探头植入术，术后于3月24日凌晨1：55分返回我科监护室，给予呼吸维持呼吸，重症监护，一级护理，禁食水，并予20%甘露醇125mL3/日静脉快速滴入脱水,丙戊酸钠0.4g3/日静脉滴入抗癫痫，苏灵2u静脉推入、卡络磺钠100mL静脉滴入止血，术后第一日患者脱离呼吸机，ICP（颅内压）波动在8-18mmHg，脑室外引流瓶引流量为250mL，血性，留置胃管，予鼻饲饮食。术后第三日患者生化检查示白细胞数目10.90×109/L、血红蛋白141g/L、血小板数目157×109/L、中性粒细胞数目9.38×109/L,钾离子3.52mmol/L，钠离子144.60mmol/L，氯离子107.70mmol/L，肌酐114.5umol/L，降钙素原测定0.06ng/mL,ICP波动在8-11mmHg，给予稳定电解质，抗感染治疗。3月26日23:50分患者出现呼吸费力，咳痰困难，肺部听诊示双肺广泛性湿罗音，呼吸音粗，胸部CT示：双肺炎症，急查血气分析结果示PH:7.46,PCO2:36mmHg,PO2:61mmHg,BEecf:1.8mmol/L,SO2:92%,Na:143mmol/L,K:3.1mmol/L，考虑Ⅰ型呼衰，告知患者家属病情后，床旁急行气管切开治疗，2016年3月31日4:00患者再次出现呼吸困难，脉氧饱和度低于85%，予呼吸机辅助呼吸，调节呼吸机参数：模式为SIMV，潮气量为550mL/次，氧浓度40%，呼吸频率为15次/分，观察患者腹部高度膨隆，叩诊为鼓音，肺部听诊双肺呼吸音清晰，排除气管导管移位，急行床旁腹部彩超、CT，提示结肠及部分小肠扩张，立即请普外科医生会诊，查体示腹部膨隆，未见明确肠型及蠕动波，未扪及压痛，未闻及肠鸣音，患者入院至今未排解任何大便，会诊意见为，肠梗阻，会诊意见给予禁食水、胃肠减压、稳定水电解质、甘油灌肠剂灌肠，生长抑素抑制消化液分泌、以及持续肛管排气。4月7日患者腹部情况较前好转，病情趋于稳定。
2.护理：
2.1气道护理
患者脑出血术后意识障碍，限制卧床，自主咳嗽能力下降，气道分泌物不能自主排除，引起痰液堆积于呼吸道，细菌繁殖，同时颅内压的增高，致使呕吐，极易引起误吸，加之患者老年男性，机体抵抗力差，开颅大手术后抵御疾病的能力更差，细菌易侵袭，加重肺部感染。每日对患者进行主动吸痰，减少被动吸痰的次数，防止痰液堵塞堆积于气道。加强翻身拍背次数，拍背以从下到上，由外到内进行，合理使用机械排痰仪，选择适合老年患者的力度、频率、时长，避开脊柱、心脏等重要脏器位置，排痰毕，应先吸痰，再抬高床头30。C，防止排出的痰液倒灌回流肺部，排痰过程中，应护住患者的头部，防止头部的晃动造成患者颅内的二次伤害，同时确保患者外接气道的通畅，严防外接的密闭式吸痰管的弯曲、折叠，引起患者的呼吸不畅，并密切观察患者的氧饱和度，如若出现异常，立即停止排痰。患者于术后第三日出现呼费力，指氧饱和度低91%，行床旁排痰、吸痰后症状无缓解，遵医嘱予抽血查血气分析示Ⅰ型呼衰，立即予呼吸机辅助呼吸，使用呼吸机，应确保责任护士熟知呼吸机的使用方法，不要随意调节呼吸机参数，保证湿化槽正常工作，温度控制在32-35℃之间，并每班监测气道的温湿度，做好调节，行气囊压力监测，压力维持在25cmH2O-30cmH2O（1cmH2O=0.098Ka）。此患者因氧饱和度低，血气分析示Ⅰ型呼衰而使用呼吸机，应在加强吸痰、排痰的过程中，做好雾化吸入，可用盐酸布地奈德2mL和异丙托溴铵4mL每日6次雾化吸入，以减轻气道水肿、稀释痰液，同时定时采取动脉血气，观察患者氧分压，二氧化碳分压，氧浓度等值的变化和趋势，为疾病的治疗做好辅助工作，争取患者早日脱离呼吸机。抗生素的使用，患者胸部CT示：双肺炎症，白细胞数目10.90×109/L，予万古霉素800mg2/日、头孢哌酮舒巴坦钠3.75g3/日抗感染治疗。患者术后10d胸部CT示双下肺炎症较前好转，肺部听诊未见广泛性湿罗音，行间断脱离呼吸机治疗。
2.2脑室外引流管的护理
患者急诊入院，头颅CT示：脑出血破入脑室，为缓解颅内情况恶化，危及生命，急诊全麻下行脑室外引流术+去骨瓣减压术，以释放颅内多余的血液、脑脊液，减轻颅内压，防止脑疝，术后留置脑室外引流管一根。脑室外引流管术后标志好置管日期，采用3M固体敷料再次固定，贴于患者未做去骨瓣减压手术一侧，并避开头发茂盛处和伤口敷料处，更利于长久固定和医生术区换药。床旁固定标尺，患者平卧位时，标尺零刻度线对准患者外耳道出口，脑室外引流管引流瓶出口高度应距零刻度线15mmhg,因患者术后多采用头高脚低位，故在更换体位时，应做到先夹闭脑室外引流管，再更换体位，再调整标尺和脑室外引流瓶的位置和最后开放脑室外引流管，新护士和低年资护士，由于工作时间短，不能够对所有工作都思虑周全，应做好督导工作，尤其是患者在行吸痰、拍背、翻身等常见而频繁的操作时，不仅要注意患者的生命体征，而且要保护好患者的头部，防止引流管意外滑脱和去骨瓣一侧受压引起一过性的颅高压。引流管应随时观察引流液的颜色、性状、量，为患者的疾病做好评判，患者术后意识昏迷，为防止随意运动牵拉引流管，可适当的选择带海绵的约束带约束双上肢，并告知探视家属约束的注意事项和原因。引流管留置时间不宜过长，一般不超过7d，对于进行开颅手术的患者应控制在4d内为宜［３］，留置时间过长不仅引流管容易堵塞，而且更容易引起颅内感染，加之患者年龄大，已有一定的肺部感染，更应争取早日拔管，该患者在我科医务人员的积极救治和护理下，于术后第6日拔管成功，且拔管后未出现颅高压的症状。
2.3肠梗阻的护理
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称之为肠梗阻，是普外科常见急腹症之一，而手术后早期肠梗阻，常见原因是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症引起肠壁水肿和渗出，形成一种机械与动力同时存在的肠梗阻，称之为EPII（手术后早期炎性肠梗阻）［４］。术后早期肠梗阻的发生，除腹部手术史外，凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，影响肠道植物神经系统的平衡、肠道局部神经的传导、肠道平滑肌的收缩，同样也可致肠内容物不能正常运行，导致肠梗阻的发生。肠梗阻具有四大主征“痛、吐、闭、胀”，痛指腹痛，吐指呕吐，闭指肛门不排便、排气，胀指腹胀，而不同患者所表现的症状不相同，治疗护理也不相同，本文患者症状呈麻痹性肠梗阻，早期行保守治疗，保守治疗7天后，患者腹部情况好转。
2.3.1尽早确诊肠梗阻属于普外科常见收诊范围，我科术后并发症也属罕见，医务人员对于疾病的认识不足，既容易误诊也容易漏诊。疾病的尽早确诊，有利于医生对症治疗，帮助患者早日康复，所以应组织医务人员对肠梗阻的专科学习，让我科工作人员对肠梗阻有准确的认识。肠梗阻的确诊，①临床表现，肠梗阻一般有四大主征“痛、吐、闭、胀”②辅助检查，腹部X线、腹部B超，生化检查，都可以给肠梗阻的确诊提供相关的依据，腹部影像学检查可见普遍性的胃肠胀气，肠蠕动明显减弱或消失；生化检查白细胞计数和中性粒细胞计数升高，电解质紊乱③腹部查体，望诊，可见全腹腹胀；触诊，腹部压痛；叩诊，移动性浊音阳性；听诊，肠鸣音亢进、气过水声、高调肠鸣。患者术后第3日已有肠梗阻的早期表现，电解质紊乱，低钾3.1mmol/L，白细胞计数升高10.90×109/L，腹胀，肛门未排便，所以对于我科而言加强医务人员对肠梗阻的认识和学习，有利于肠梗阻的确诊，早日缓解患者的痛苦。
2.3.2禁食、胃肠减压非手术治疗中，禁食和胃肠减压，不仅可以降低肠管内压力，减少胃肠液分泌，减少梗阻以上肠管内液体气体积聚，还可以改善局部血运，有效的禁食和胃肠减压在肠梗阻的治疗护理中显得尤为重要。患者确诊为肠梗阻后，立即予改饮食为禁食，胃肠减压，引流出患者胃肠内多余的气体、消化液和未消化的食物残渣，可以加速炎症的吸收。
2.3.3解除梗阻解除梗阻，去除病因，给予患者甘油灌肠剂灌肠1/日，予肛管排气，胃管注入石蜡油20mL3/日。治疗期间，监测患者肛门排便、排气情况。
2.3.4稳定水电解质及酸碱平衡由于患者可出现呕吐、以及长时间未进食，大量的体液丢失体外，或者未被吸收进入血液，导致患者出现电解质的紊乱和酸碱平衡失调。应积极给患者补充电解质，纠正内环境的稳定，每天1-2次的复查电解质，密切观察复查结果。结合患者的生化检查结果，给予患者10%KCL2.0g和0.9%NaCL30mL静脉以10mL/h的速度输入，合理的治疗和评估监测后，患者后期电解质平衡，内环境稳定，为肠梗阻的恢复做好了铺垫。
2.3.5抗感染肠梗阻后肠黏膜屏障功能受损，肠黏膜细菌容易易位而导致腹腔的感染。给予患者万古霉素800mg2/日、头孢哌酮舒巴坦钠3.75g3/日抗感染治疗。
2.3.6胃肠外营养支持营养支持不但是一种手段，更是一种治疗方法，他能给患者的病情缓解提供机会。早期进行营养支持，可以纠正营养不良，促进肠蠕动的恢复，且营养支持要一直持续到患者能够正常进食后才能逐渐停用。给于患者20%脂肪乳250mL1/日静脉输入，氨基酸500mL1/日静脉输入。
2.3.7生长抑素生长抑素(SS)是一种环状14肽氨基酸，可明显抑制胃肠道分泌消化液。生长抑素能够：①加快患者腹痛腹胀的缓解速度②缩短患者腹痛腹胀持续时间③明显缩短患者肠鸣音及肛门排气排便的恢复，进一步说明其可以加快患者的肠功能的恢复④缩短住院时间，进而可以减少由于住院时间过长而带来的其他不利影响，如院内感染风险、经济负担增加等⑤大大降低了无效率，减少了需要中转手术的风险。患者每日生长抑素3mg肌肉注射[5-6]。
3.小结
本例患者属于老年患者，急诊入院，入院后急诊全麻下行开颅手术，术后患者一般情况复杂，对于神经外科的护士而言，关注患者颅内情况显得更自然，然而对于其他罕见发生的并发症，会表现出一定的认识不足和手足无措，所以该患者在出现肠梗阻并发症以后我科医务人员高度重视，上级医生每日督导。在做好患者的常规和颅内情况护理的同时，加强工作人员对于肠梗阻的学习，提高认识，优质患者的服务，并在多科协助下，给予患者禁食、胃肠减压以减轻腹胀情况，早日解除梗阻，稳定水电解质、酸碱平衡以保持内环境的稳定，抗感染，胃肠外营养支持，保证患者在颅内情况稳定的同时腹部情况也逐渐好转。
4.参考文献
[1]黄洁夫，腹部外科学［Ｍ］．第1版，北京：人民卫生出版社．2001：879-898.
[2]刘宝，妇科手术后早期炎性肠梗阻10例临床分析［Ｊ］．实用妇科杂志．2015，31（10）：785-787.
[3]Gutysz-Wojnicka,A,DykD,CudakE,etal.MeasuringPatientSatisfactionWithThePolishVersion
OfTheMewcastleSatisfactionWithNursingScale[J].ScandJCaringSci，2013，27(2):311-318.
[4]黎介寿，认识术后早期炎性肠梗阻的特性［Ｊ］．中国实用外科杂志.1998,18(7):387-388.
[5]StrowskiMZ,ParmarRM，BlakeAD,SomatostatininhibitsinsulinandglucagonsecretionViaTwoteceptorssubtypes:aninvitrostudyofpancreaticisletsfromsomatostatinreceptor2Knockoutmice．Endocrinology2000；141:111-117．
[6]陈浩，生长抑素治疗术后早期炎性肠梗阻疗效的Meta分析［Ｊ］．肝胆外科杂志．2015，23(6):442-447.