王海玲（山西清徐县人民医院030400）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0347-02
有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产的有机磷农药的种类较多，中毒者常见于自杀、误服、生产使用过程不慎中毒，中毒途径主要有消化道、呼吸道、皮肤黏膜接触等。发病突然，病情进展迅速，如果得不到快速有效的救治会引起重要的生命器官的损害而导致死亡的发生。我院地处城郊结合部，农村患者较多，现将我院自2009年1月～2010年1月收治的58例急性有机磷农药中毒患者的急救护理体会报告如下。
1临床资料
本组患者58例，其中男性23例，女性35例；年龄16～70岁；口服中毒52例，皮肤接触中毒6例；均出现不同程度头晕、恶心、呕吐、瞳孔缩小、肌肉震颤等，其中重度中毒45例，中度中毒8例，轻度中毒5例；治愈出院54例，死亡4例。
2病情观察与护理
2.1呼吸衰竭的观察与护理
急性有机磷农药中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。[1]外周型呼吸衰竭原因有两方面：（1）呼吸肌麻痹；（2）AOPP时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是，因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹。近来有学者报道AOPP新的神经毒性表现——中间型综合征（IMS）[2]，IMS重症者也可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧，它为抗毒药的治疗赢得时间。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。尽早使用阿托品，使之达到阿托品化；尽早使用呼吸兴奋剂，必要时气管插管、吸引分泌物、正压通气。
2.2脑水肿的观察与护理
有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使血管通透性增高，引起血管原性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织，使患者早期就存在脑水肿。[3]物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30min，休息60min后再使用，给予局部组织复原时间。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏术后，脑缺氧明显，脑水肿较重，我们观察到患者多在应用甘露醇后清醒，早期脑复苏收到较好治疗效果。中枢性抗胆碱药的应用不仅和阿托品一样，能对抗有机磷引起的毒蕈碱样症状，而且还能较好地减少或消除中枢神经症状，如躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制，在应用甘露醇脱水药物后，颅内压降低，中枢性抗胆碱药能更好地通过血-脑屏障，其效果较好。
2.3AOPP反跳观察
AOPP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救。
3对症与复能剂治疗中的观察与护理
3.1正确使用抗胆碱药
阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，早、足、快给予阿托品能有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，从而挽救患者生命。抗胆碱药最好静注，重复给药尽快达到阿托品化。用阿托品期间，必须密切观察病情变化，随时告知随时酌情调整阿托品用量。应用阿托品的观察：阿托品的合理应用及准确观察是否达到“阿托品化”或“阿托品中毒”。阿托品化的指征[4]：瞳孔较前散大>5mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部罗音消失及心率增快(100～120次／min)。阿托品中毒的表现：瞳孔散大而固定；严重烦躁不安、惊厥、抽搐或昏迷；高热而非感染因素引起；心动过速，心率>120次／min或其他种类的快速性心律失常。患者躁动不安，必须加强看护，以防发生意外，必要时可用安定等镇静剂。
3.2复能剂的使用原则及方法
现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，我院也经常使用，它疗效好，作用快，肌注1～2min后开始显效，可视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1h后重复1次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，1日总量不宜超过10g（解磷注射液中所含氯磷定量也计算在内）。ChE活性稳定在50%～60%以上（中间型综合征除外），临床症状消失，可减量至停药。中、重度中毒疗程一般为5～7日。氯磷定一般采用肌注给药，患者若出现循环衰竭时，可将首剂量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中静滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h静滴并逐渐减量维持。注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。一旦出现呼吸肌麻痹，可采用突击量氯磷定治疗方案。
3.3解磷注射液
由对外周作用较强的阿托品3mg和氯磷定400mg组成（每支2ml）。首剂用量要适当（解磷注射液首剂量轻度中毒1.0～2.0ml肌注，中度中毒2.0～4.0ml肌注，重度中毒4.0～6.0ml肌注），该药为急诊用药，可重复使用1～2次，以后应单独用氯磷定和阿托品。解磷注射液使用方便、安全、有效，标本兼治。
3.4消化系统的护理
由于进行了洗胃，使用了阿托品，往往患者会出现口干、口苦、口腔异味、返酸、呃逆等不适。可嘱患者每日清水漱口，重者可做口腔护理，预防口腔受感染，遵医嘱给予奥美拉唑、西咪替丁等胃黏膜保护剂。重度中毒者要禁食1~3天，待病情好转后予以温凉流质饮食，避免辛辣、生硬食物的摄入而影响胃肠功能。
3.5尿管护理
常规尿管护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，定时夹放尿管，以保持膀胱张力，保持引流通畅，防受压、逆流，预防感染。
3.6心理社会评估
因职业因素或误服农药而发生中毒的患者出现精神紧张、恐惧及怨恨不满的情绪，护士要以高度的责任心和人道主义精神，以热情真诚的态度安慰和启发患者倾吐真情，针对具体情况进行护理，使患者得到心理上的支持。帮助患者树立正确的人生观，鼓励患者积极配合治疗。
4体会
急性有机磷农药中毒重在急救，应争分夺秒，积极抢救，挽救生命。护士在救护中，应熟练掌握相关知识，具备敏锐的观察能力，及时发现病情变化的先兆在抢救中要积极采取内科治疗：彻底清除毒物，早期、足量、联合、重复使用解毒药物，对症支持治疗。做到迅速接诊、快速诊断，熟练、准确插胃管；抢救时医护配合要默契，做到忙而不乱，加强心理护理，防止反跳现象的发生，从而可以提高抢救成功率。
参考文献
[1]李改焕.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2004，264.
[2]刘东成，李小利.重度有机磷农药中毒机械通气患者中间综合征的诊断与治疗［J］.中国危重病急救医学，1997，9（9）：553
[3]牟灵英，臧全玲，王林娟，等.机械通气患者洗胃插管方法的探讨.中国实用护理杂志，2005，21（7）：12.
[4]韩培信，王传民.常见急性中毒的诊断与治疗.天津：天津科学技术出版社，1996，40.