包头医学院第一附属医院014010
【摘要】IgA肾病（IgAN）是常见的原发性肾小球肾炎之一。近年发现30%～40%最终发展为终末期肾病。正确治疗方案的选择对阻止和减少终末期肾脏病的发生有着极为重要的意义。依据患者的临床和病理表现选择不同的治疗方案：1.蛋白尿＞0.5～1g/d的患者，首先应给予肾素血管紧张素系统（RAS）阻断药；2.3～6个月后蛋白尿仍持续≥1g/d，肾小球滤过率（GFR）＞50mL/min/1.73m2），且病理表现以活动性病变为主的患者可给予糖皮质激素治疗；3.免疫抑制药、鱼油、抗血小板、扁桃体切除术等在延缓肾脏疾病进展中的价值仍需进一步研究证实。
【关键词】IgA肾病；治疗
IgA肾病（IgAnephropathy，IgAN）是一种常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30%～45%，以肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积为主要病理表现。其发病前多有上呼吸道感染，少数伴有肠道或泌尿道感染，临床表现多种多样，主要表现为血尿，并伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，由于进展性IgAN病因不清，发病机制未明，预后差异很大，缺乏统一、有效的治疗方案，所以选择合适的治疗方案极为重要。
1肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂
Li等[1]进行的HKVIN研究提示缬沙坦治疗的IgAN患者蛋白尿下降程度及GFR减退速度均明显优于安慰剂组。Coppo等进行的IgACE研究表明，经贝那普利治疗后进入终点事件（肌酐清除率<30ml/min）人数明显小于安慰剂组。大量的RCT研究结果充分肯定了肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（ACEI或ARB）在IgA肾病中的作用，RAS阻断剂已经成为对具有蛋白尿和高血压的IgA肾病患者的一线治疗药物。当蛋白尿>1g/d时，推荐使用长效ACEI或ARB治疗；如果患者可以够耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量以控制蛋白尿<1g/d。
目前缺乏证据证明，当尿蛋白<1.0g/d时，继续服用RAS阻断剂是否有效降低尿蛋白，对延缓肾功能进展发挥多大作用；单独使用ACEI或ARB与ACEI和ARB联合使用疗效是否存在区别。
2.糖皮质激素
Lv等[2]进行的队列研究将63例中国IgAN患者随机分为西拉普利+泼尼松治疗组和单用西拉普利治疗组，随访27个月后联合治疗组患者的蛋白尿显著减少，仅1例患者（3%）达到观察终点（定义为Scr上升≥50%），而单用西拉普利治疗组中有7例（23%）达到终点。Pozzi等将86例IgAN患者（蛋白尿为1～3g/d，Scr＜1.5mg/dL）随机分为糖皮质激素治疗组和一般支持治疗组，经平均5年的前瞻性随访，激素治疗组患者的肾脏预后明显优于一般治疗组。Manno等将97例组织学中度改变、蛋白尿≥1g/d、GFR≥50mL/min/（1.73m2）的IgAN患者分为激素+雷米普利治疗组和单用雷米普利治疗组，随访5年后发现激素组患者Scr翻倍或进展为ESRD的风险显著较低。
以上研究提示，糖皮质激素的使用需要依据蛋白尿及不同病理表现而定。经过3~6个月支持治疗（包括使用ACEI或ARB和控制血压治疗）后蛋白尿仍然持续性≥1g/d，而且GFR>50ml/min的患者，可以接受6个月的糖皮质激素治疗。然而，目前缺乏不同病理表现的IgA肾病患者有关糖皮质激素的队列研究，尤其是肌酐清除率<50ml/min，应用糖皮质激素的利弊对照。
3.免疫抑制剂
目前，并没有充分数据表明在IgAN患者中使用免疫抑制药联合糖皮质激素治疗较单独使用糖皮质激素有着更好的肾脏保护作用，反而由于免疫抑制剂的不良反应可能会造成更为严重的后果。
1）环磷酰胺Edström等[3]将20例组织学分级＞Ⅲ级的IgAN患者随机分为激素+ACEI/ARB+环磷酰胺组和激素+ACEI/ARB组，发现两组间肾脏终点事件并无差异。Woo等将使用环磷酰胺联合抗凝治疗（华法林、双嘧达莫）的IgAN患者与一般支持治疗的IgAN患者比较，显示疾病结局无改善。因此，无证据显示环磷酰胺对IgAN具有糖皮质激素以外的肾脏保护作用，对于IgAN患者也不推荐单独使用环磷酰胺治疗。
2）硫唑嘌呤Pozzi等将IgAN患者随机分为糖皮质激素+硫唑嘌呤治疗组与糖皮质激素治疗组进行CRT研究。随访后两组患者肾脏无显著性差异，同时硫唑嘌呤的不良反应如白细胞减少、白内障等的发生率高于激素组，故在IgAN患者不推荐在使用糖皮质激素同时使用硫唑嘌呤。
3）霉酚酸酯陈香美等研究认为，MMF能降低进展型IgA肾病的蛋白尿，但不能延缓GFR的下降。而RascheFM等则认为，霉酚酸酯可延缓环磷酰胺或激素冲击治疗后肾功能仍进行性恶化的IgA肾病患者的病情进展，并可减少蛋白尿。但激素联合MMF可能会引起重症感染（包括卡氏肺囊虫肺炎），应小心监测。
霉酚酸酯对于IgAN患者降低蛋白尿和保护肾功能的作用尚需进一步证实。因此不推荐在IgAN患者中常规使用霉酚酸酯。除新月体型IgAN伴肾功能迅速下降外，一般不建议使用糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗IgAN，也不建议对GFR＜30mL/min/（1.73m2）的IgAN患者给予免疫抑制治疗。
4.扁桃体切除
对于扁桃体炎反复发作伴血尿的IgA肾病患者可考虑行扁桃体切除术可能在短期内减少血尿发生，并保护远期肾功能。但对肾功能是否具有保护作用尚存争议，且多为回顾性研究和非RCT报道。因此，不建议在IgAN患者中行扁桃体切除术。
5.其他治疗
1）鱼油
鱼油可降低收缩压、降低甘油三酯、改善内皮损伤等，对心血管系统有益，是一种相对安全的治疗手段，因此建议给予IgAN患者鱼油治疗。
2）抗血小板药物
目前证据不充分亦不肯定，不建议使用抗血小板药物治疗IgA肾病。
6.特殊病理类型的治疗
对肾活检病理表现为微小病变伴系膜区IgA沉积的患者，建议按微小病变肾病治疗。对快速进展性新月体型IgAN患者，建议使用糖皮质激素和环磷酰胺，与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎治疗相似。
由于IgA肾病临床表现和病理表现各异，治疗方案选择因依照具体病情及病理表现不同而定，但在发病初期予RAS阻断剂治疗疗效肯定，对于在使用RAS阻断剂治疗后尿蛋白持续不缓解者或病理类型活动者考虑RAS联合糖皮质激素治疗，对于肌酐清除率<50ml/min的患者激素治疗不肯定，免疫抑制剂的使用要在权衡利弊情况下抉择，特别注意其不良反应。因此需要增加大样本的RCT研究为IgA肾病治疗提供更充足的依据，减少终末期肾病的发生。
参考文献：
[1]LiPKT，LeungCB，ChowKM，etal.HongKongstudyusingValsartaninIgAN（HKVIN）：adouble-blindrandomizedplacebo-controlledstudy［J］.AmJKidneyDis，2006，47：751-760.
[2]LvJ，ZhangH，ChenY，etal.CombinationtherapyofprednisoneandACEinhibitorversusACE-inhibitortherapyaloneinpatientswithIgAN：arandomizedcontrolledtrial.AmJKidneyDis，2009，53：26-32.
[3]EdströmHallingS，SöderbergMP，BergUB.TreatmentofsevereHenoch-SchönleinandimmunoglobulinAnephritis.Asinglecenterexperience［J］.PediatrNephrol，2009，24：91-97.