吴岩（黑龙江省亚布力林区人民医院150631）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0162-02
【摘要】临产前胎膜破裂称胎膜早破(prematureruptureofmembrane，PROM)。目的讨论胎膜早破诊疗心得。方法根据产妇临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对主诉有阴道流液的患者，首先须确定有无胎膜早破。行窥器检查，见宫颈内口有活动性阴道流液者，可以确诊，而后确定有无宫内感染。宫内感染最早期可表现为血C-反应蛋白的升高，进而出现胎心过快，血象升高，严重感染时出现子宫压痛、分泌物异味、发热。警惕脐带脱垂，监测宫内感染，胎儿成熟后及时终止妊娠。
【关键词】胎膜早破诊断治疗
临产前胎膜破裂称胎膜早破(prematureruptureofmembrane，PROM)。根据破膜发生的孕周，可分为：足月胎膜早破，破膜发生在孕37周以后；早产胎膜早破(pretermprematureruptureofmembrane，PPROM)，破膜发生于孕37周前。足月胎膜早破的发病率为10%，未足月胎膜早破的发病率为2.0%～3.5%。
[诊断步骤]
(一)病史采集要点
1.患者主诉阴道流液，流液量多少不一，依据胎膜破口的大小不同而不同。不合并有规律性腹痛。流液不能控制，与排尿无关，体位改变时流液明显。
2.如合并有宫内感染的征象时，则可能出现流出液体异味或臭味。
(二)体格检查要点
1.一般检查发育、营养、精神状态、体温。
2.阴道检查窥器暴露阴道宫颈，见液体自子宫颈内口流出，如暂未见活动性液体流出时可嘱患者增加腹压(如咳嗽或按压宫底、摇摆胎头)，注意有无液体流出。且需注意流出羊水形状，有无羊水粪染，有无血性羊水，有无异味。对早产胎膜早破的患者，为寻找破膜原因和指导用药，需行宫颈外口及后穹窿分泌物细菌培养和药敏试验。对足月胎膜早破者可行宫颈指检，了解胎先露和宫颈成熟程度，排除脐带脱垂，指导后续治疗。对早产胎膜早破患者，应避免宫颈指检，阴道检查宜在严格消毒下进行，注意无菌操作。
3.产科检查注意有无子宫压痛、胎心过速等宫内感染征象。
(三)辅助检查要点
1.阴道液酸碱度检查经上述方法，如仍未见宫颈内口活动性液体流出，可取阴道后穹窿积液行pH检查，如pH>6.5，则胎膜早破可能性大。
2.超声检查测定最大羊水池厚度和羊水指数。虽然此方法不能区分原发性羊水过少和胎膜早破后羊水过少，但羊水量的测定对指导后续治疗很有意义。
3.胎儿电子监护胎监反映胎儿宫内安全性，如胎心基线正常，变异度好，有加速，无减速，表示胎儿安全。持续性胎心过快，是早期宫内感染的征象。
4.实验室检查血常规和C-反应蛋白是检测宫内感染的常用指标。C-反应蛋白很敏感，受多种应激状况的影响，是感染的最早期指标。白细胞和中性粒细胞的增加，往往预示着感染已比较严重。对严重宫内感染的病例，可取羊水行细菌培养。如破膜时间超过24小时，或可疑宫内感染，分娩时应行胎盘胎膜细菌培养，新生儿口鼻分泌物细菌培养，胎盘胎膜送病理检查。
[诊断对策]
(一)诊断要点
对主诉有阴道流液的患者，首先须确定有无胎膜早破。行窥器检查，见宫颈内口有活动性阴道流液者，可以确诊，而后确定有无宫内感染。宫内感染最早期可表现为血C-反应蛋白的升高，进而出现胎心过快，血象升高，严重感染时出现子宫压痛、分泌物异味、发热。
(二)临床类型
确定胎膜早破后，尚需确定实际孕周。如果破膜发生在孕37周以后，为足月胎膜早破；如果破膜发生于孕37周前，则为早产胎膜早破。其中孕龄<34周，估计胎儿体重<2000g者，胎儿尚不成熟，宜期待治疗，尽量延长孕周；如孕龄≥34周，估计胎儿体重≥2000g者，胎儿基本成熟，可考虑终止妊娠。
(三)鉴别诊断要点
1.尿失禁部分孕妇至孕晚期会出现尿失禁的情况，患者无法区分排液是从阴道还是从尿道排出。须行阴道窥器检查，尤其足增加腹压时，可明确液体来源。
2.阴道炎阴道炎患者，阴道分泌物增多，有时炎性分泌物较稀薄，与胎膜早破，甚至合并感染的胎膜早破不易区分。可依据窥器检查，确定分泌物来源，辅以pH检查。如pH＞6.5，多为阴道分泌物；如pH＜6.5，多为羊水。
3.宫颈黏液栓妊娠晚期，随着宫颈管的成熟、软化，宫颈管内的黏液可能在临产前脱落，从阴道流出。黏液带着水分，须与破膜区分。可通过比较分泌物性状，黏稠程度，pH值，窥器检查了解有无持续性的宫腔内流液等来区分。
[治疗对策]
(一)治疗原则
警惕脐带脱垂，监测宫内感染，胎儿成熟后及时终止妊娠。
(二)治疗方案
1.卧床休息尤其是胎位异常，胎头高浮者，破膜后脐带易跟随羊水一起流出。此类患者应尽量保持平卧。
2.如出现宫内感染征象，无论孕周大小均考虑使用抗生素后结束妊娠。须静脉使用大剂量足疗程、可通过胎盘的抗生素。首选大环内酯类抗生素。
3.如无宫内感染征象，且孕周<34周，估计胎儿体重<2kg者，可期待治疗。
(1)避免肛查、阴检，监测胎心和宫缩情况，确诊破膜后，胎监1小时，之后每隔1小时听一次胎心。
(2)监测宫内感染征象，测体温、脉搏、血常规、胎心音，注意子宫压痛、阴道分泌物性状情况、CRP等。Gibbs等(1991)对宫内感染的临床定义包括：产时母体发热，体温≥37.8℃，兼有下列两种或两种以上的情况：①产妇心动过速(>100次/分)；②胎心过速(>160次/分)；③子宫紧张有压痛；④羊水有臭味；⑤末梢血白细胞计数>15×109/L。
(3)应用广谱抗生素，预防宫内感染。氨苄青霉素2g静脉注射，每6～12小时一次，若有青霉素过敏则用红霉素、克林霉素治疗。
(4)应用宫缩抑制剂，安胎治疗。
1)利托君(ritodrine)口服及静脉用药均可。口服用法，在第一个24小时内每2小时服用10mg，以后每4～6小时口服10～20mg。一般在症状显著时先用静脉给药，以5%葡萄糖液为溶剂，初始输入速度为0.05mg/min，每15分钟增加0.05mg/rain，最大剂量为0.3mg/min，用药时间通常为抑制宫缩后的12～24小时，停止静脉用药前30分钟开始用口服制剂，10～20mg，以后每4～6小时口服10～20mg。如果出现副作用应减慢输液速度，如患者心率超过130次/分，也应减少药量；如胸痛加剧，则停止输入，行心电监护。
2)硫酸镁首量用25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，时间不少于5分钟，然后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml，每小时以1.5～2g的速度静脉滴注，保持血镁浓度2.5～3mmol/L，宫缩抑制后继续维持4～6小时。但心脏传导阻滞、重症肌无力、心肌疾患者忌用。由于镁主要由肾脏排出，故肾功能不全的患者慎用，使用时注意尿量。应用时要监测患者呼吸状况，同时避免与其他抑制呼吸的药物同时使用(如麻醉及镇静药)。对于尿量<25ml/h，呼吸<16次/分者，不宜使用。
3)心痛定(nifedipine)首剂口服10mg，间隔15～20分钟重复一次共3次，然后每6小时口服10mg，维持数日。
(5)应用糖皮质激素，促胎肺成熟，常用药物为地塞米松6mg，每12小时肌肉注射一次，共用4次，或用倍他米松12mg，24小时肌肉注射一次，共用2次。主张单疗程使用。
(6)如期待孕周已达到34周，或破膜已超过2周，考虑终止妊娠。
4.如无宫内感染征象，且孕周≥34周或估计胎儿体重≥2kg者，宫颈成熟，宜引产。宫颈不成熟，可期待治疗24小时。如破膜时间超过24小时，或发现羊水粪染，需尽早终止妊娠。
5.分娩方式的选择
(1)引产如果胎儿成熟且宫颈成熟，排除头盆比例不称的情况，可考虑催产素引产。
(2)剖宫产如合并有宫内感染、胎儿窘迫、胎位异常、胎头高浮等情况时宜剖宫产结束分娩。
[产后观察及处理]
1.产妇监测体温，恶露，子宫压痛，复查血常规，注意伤口愈合情况，继续抗感染治疗。
2.新生儿监测体温，青霉素预防感染，注意皮肤、脐部护理，避免感染。
参考文献
[1]金镇，高琳.未足月胎膜早破对母儿的影响[J]，中国实用妇科与产科杂志，2006年06期.
[2]黄谱，苟文丽.未足月胎膜早破的促胎肺成熟治疗[J]，中国实用妇科与产科杂志，2006年06期.
[3]李玮,漆洪波.未足月胎膜早破的研究进展[J]，中华围产医学杂志，2005年01期.