浅析妊娠合并TORCH感染
于爱英(黑龙江省塔河县塔南卫生所165200)
【中图分类号】R714.251【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0087-03
【摘要】弓形虫、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)及单纯疱疹病毒(HSV)，构成了一组不同来源的病原体，简称TORCH，是引起胎儿宫内感染及新生儿出生缺陷的重要原因之一。妊娠期妇女感染TORCH后，病原体可经胎盘循环引起母儿间垂直传播，此外，也可经孕妇生殖道上行扩散。
【关键词】妊娠TORCH感染
弓形虫、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)及单纯疱疹病毒(HSV)，构成了一组不同来源的病原体，简称TORCH，是引起胎儿宫内感染及新生儿出生缺陷的重要原因之一。妊娠期妇女感染TORCH后，病原体可经胎盘循环引起母儿间垂直传播，此外，也可经孕妇生殖道上行扩散。虽然孕妇的TORCH感染大多无典型临床症状，但胎儿TORCH感染后则常可发生严重的后遗症。经典的TORCH感染或称TORCH综合征，是一组以胎儿中枢神经系统受损为主，多器官受累的临床症状和体征，包括小头畸形、脑积水、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、白内障、视网膜脉络膜炎、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制、胎儿生长迟缓等。近年来对妊娠合并TORCH感染进行了深入的研究，尤其是TORCH宫内感染的产前诊断已逐渐开展。准确的产前诊断不仅可以指导宫内治疗，而且也可适时终止结局不良的妊娠，以减少畸形胎儿的出生。
一、TORCH感染与妊娠
1.巨细胞病毒感染巨细胞病毒(CMV)属于疱疹病毒类，为DNA病毒，能产生大的核内包涵体及不明显的胞浆包涵体，这些包涵体存在于各型正常组织及肿瘤组织中。人巨细胞病毒(HCMV)只能在成人纤维细胞培养中复制增殖。研究表明，大多数人在幼年或青年时期获得感染。随着年龄的增长，抗体阳性率亦增高。我国妇女中巨细胞病毒IgG检出率为80%～90%。巨细胞病毒多为潜伏感染，常因妊娠、输血或器官移植等被激活，妊娠期潜伏感染激活后，即使有足够的体液免疫存在，仍可引起宫内传播。研究表明，有2%的孕妇在妊娠期可获原发感染。妊娠期妇女CMV活动性感染后，胎儿获得感染的几率为30%～40%。妊娠早期为胚胎器官发育期，巨细胞病毒感染胎儿后在组织细胞内复制，干扰正常的器官发育从而发生先天畸形或先天异常。
2.弓形虫感染本病是由鼠弓形虫引起的传染性疾病。鼠弓形虫是原虫类寄生虫，它在特殊宿主的肠道绒毛中形成卵包囊，在室温下的水或土壤中可生活很长时间。研究发现虽然它有多种宿主，但只有猫能排出卵包囊而传染给人，另外吃不熟的肉及接触养花的土壤亦可被传染，孕妇感染后约有30%可传给胎儿，一般认为，若孕妇在孕7周之前感染，则胎儿感染的风险小；而孕35周以后感染者，胎儿感染风险虽高(可达80%)，但几乎不造成后遗症；而孕7～35周之间感染者，则可造成胎儿损害，因而有必要进行产前诊断以明确胎儿是否感染。
3.风疹病毒感染风疹是轻型传染性疾病，风疹病毒感染的孕妇本身预后良好，但胎儿感染后常可出现先天性风疹综合征而导致多发畸形。研究表明，孕7周之前感染者，胎儿感染及畸形率几乎过错达100%，故应终止妊娠；相反，孕18周以后感染者，几乎不影响胎儿；而对于孕早期末或孕中期初感染风疹病毒的孕妇，则应进行侵袭性产前诊断检查以明确胎儿是否感染。胎儿感染后，风疹病毒最先累及各脏器血管内膜，引起坏死，最后成纤维细胞增生，血管内膜增厚或瘢痕形成，导致各脏器动脉弥漫性内膜改变。最常累及的器官有心、肾、肺、肝、脑、眼、耳、骨髓及脾等。所有病变不一定出生后全部出现，有的可延至出生后数周或数年才出现。
4.单纯疱疹病毒感染人类单纯疱疹病毒(HSV)的感染较为普遍。它有两种抗原型：Ⅰ型HSV主要引起生殖道以外的皮肤、粘膜或器官感染；Ⅱ型HSV主要引起生殖道感染，对胎儿及新生儿有一定的危害。胎儿感染HSV后，由于细胞免疫系统不成熟，病变常为全身播散性，幸存者也多遗留严重的中枢神经系统后遗症。研究表明，孕妇感染HSV后一般不引起病毒血症，故胎儿经胎盘循环感染十分罕见，而经生殖道上行性感染是主要传播途径，且大多发生在孕晚期或分娩过程中，故HSV宫内感染的产前诊断主要传播途径，且大多发生在孕晚期或分娩过程中，故HSV宫内感染的产前诊断主要依靠孕晚期孕妇生殖道活动性HSV感染的确诊。目前常通过取宫颈分泌物作病毒培养或检测特异性基因片段，以了解孕妇感染与否。
二、胎儿TORCH感染的中内诊断
1.TORCH宫内感染的依据TORCH宫内感染的依据包括从胎儿或胎儿附属物(如羊水、胎血、胎尿等)中分离出病原体或检测出特异性抗体或基因物质；或从胎血中检测出病原体特异性抗体(如IgM)。以上两项是提示宫内感染的特异性依据，另外还有一些虽不特异但与胎儿预后有关的依据，主要包括胎血非特异性指标异常(包括血红蛋白、血小板、嗜酸性粒细胞计数等血液学指标以及转氨酶、乳酸脱氢酶等生化指标)及异常的胎儿超声检查发现等。
病原体特异性抗体IgM分子量较大，孕妇血液中的IgM不能通过胎盘，因此胎血中特异性IgM的检出是诊断胎儿宫内感染的可靠依据，目前多采用酶联免疫吸附法(ELISA)及免疫吸附凝集法测定病原体特异性IgM。特异性IgM的产生和检出与孕周有关。大多数风疹病毒感染的胎儿，在孕24周后才产生特异性IgM；而对于弓形虫感染，其特异性IgM的稳定检出则多在孕24～29周；CMV宫内感染者，也多在孕22周以后才可从胎血中检测出其特异性IgM。采用聚合酶链反应(PCR)扩增病原体特异性基因片段，可在短时间内(数小时)使病原体基因片段发生上百万倍的扩增，然后用凝胶电泳或核酸杂交技术进行检测。PCR诊断具有快速、简便及敏感的特点，可减少血清学方法所致的假阴性诊断。
2.宫内感染诊断的标本来源
(1)孕妇方面可取血、分泌物、体液等进行病原体分离鉴定，但临床上常用母血检测特异性抗体，以明确孕妇是否为活动性感染。提示近期活动性感染的血清免疫学证据包括：①出现病原体特异性IgM抗体；②间隔3周两次特异性IgG抗体滴度上升超过4倍以上。
(2)胎儿方面可通过绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺等，分别获取绒毛组织、羊水及脐血，进行病原体分离、特异性抗原检测、基因扩增及脐血特异性IgM检测来进行宫内诊断。①绒毛活检：可采取经腹或经宫颈途径进行。但因绒毛活检阳性是否就一定经胎盘循环感染胎儿尚有争议，且经宫颈绒毛活检本身还有可能导致上行性感染，故其价值尚有待进一步研究；②羊膜腔穿否则：羊膜腔穿刺是先天性感染产前诊断中最早开展的侵袭性检查手段，CMV宫内感染时，病毒常累及胎儿肾脏并在其中复制，含有CMV的脱落细胞可随胎儿尿液进入羊水，故羊水中检测出CMV或其基因片段是可靠的诊断依据，但穿刺阴性并不能除外感染，其原因可能是穿刺过早，病毒未传给胎儿或胎儿尚未排泌病毒，或穿刺距感染时间<6周，病毒还没有大量复制，胎儿病毒负荷过小，故一般在孕20周左右穿刺；③脐静脉穿刺：孕20周后，可在超声引导下行脐静脉穿刺抽取胎血。所得的胎血除可作病原体分离、基因扩增及特异性IgM检测外，还可进行胎血非特异性指标分析，以评估胎儿预后。
3.宫内感染的诊断步骤
(1)孕妇病史的了解及受感染孕妇的筛选受感染的孕妇可有关节痛、皮疹、发热或淋巴结肿大史；接触血和体液的医务人员及保育员等感染CMV可能性大；有进食生肉习惯或养猫、狗等宠物者易受弓形虫感染；性生活紊乱则是HSV感染的高危因素。受感染孕妇的筛选目前认为以血清特异性免疫抗体的测定较为准确。
(2)胎儿先天性感染证据的获取对诊断为活动性TORCH感染的孕妇，可通过前述方法获取标本，根据不同病原体的特点，选择病原体分离培养、特异性抗原、抗体及基因检测，进行胎儿宫内感染的诊断。
(3)胎儿宫内状况及预后的评估胎血或羊水中检测出病原体或其特异性抗原、抗体或基因片估，只说明胎儿有宫内感染，并不能提示哪些会发生严重后遗症。定期的超声检查及胎血非特异性指标分析则可初步评估被感染胎儿的预后。研究表明，如胎儿超声检查有异常表现，如脑室扩大、胎儿生长迟缓、羊水过少，颅内钙化、脑积水等，提示胎儿器官受累重，一般是终止妊娠的指标。胎血非特异性指标异常者，如总IgM升高、血小板减少、嗜酸性粒细胞血症、肝酶升高等，胎儿预后多数较差。
三、TORCH感染的防治
1.巨细胞病毒感染近年来有报道研制CMV减毒活疫苗，但其临床效果尚有待进一步证实。孕妇应尽量避免与CMV感染患者接触，婴儿室发现患者时应予隔离，以防传播。确诊新生儿先天性CMV感染后，患儿与其母亲均应隔离。研究表明，约25%血清反应阳性的妇女，产后乳汁中可含有病毒，故CMV活动性感染的孕妇不宜哺乳。目前对CMV感染尚无特殊疗法。可用干扰素、转移因子及病毒拮抗剂，如疱疹净或阿糖胞苷，但尚无足够的报道以评估这些药物的疗效。
2.弓形虫感染妊娠期尽量避免与猫狗接触，不要食用不熟的肉，以尽量避免弓形虫的感染。非妊娠期弓形虫病可用乙胺嘧啶治疗，口服25～50mg/d，5～7天为一疗程。每一疗程结束后10天开始第二疗程。亦可选用螺旋霉素，每次0.5～1.0g，每日4次，持续3周，停药2周后开始第二疗程。
3.风疹病毒感染先天性风疹可通过风疹主动免疫预防。风疹疫苗可在95%以上易感者中产生良好的抗体反应，而副作用少见，但孕期接种是禁忌的，因为孕期接种有致胎儿感染的风险。对先天性风疹的治疗目前尚无有效的方法，故早孕期确诊孕妇患风疹后应劝告作治疗性人工流产。
4.单纯疱疹病毒感染生殖器疱疹可采用局部及全身治疗。局部用药主要有疱疹净软膏或5%阿昔洛韦(无环鸟苷)软膏，它们能减少病毒排泄，缓解症状，加速愈合。全身用药可采用阿昔洛韦5～7.5mg/kg静脉注射，每8小时1次，连续一周，或阿糖胞苷2mg/kg，每8小时1次，连续一周，但妊娠期均不宜使用。
参考文献
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