廖德伟（云南省丽江市华坪县中医医院云南华坪674800）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0060-02
【摘要】目的探讨GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择，内固定方式，肘内翻畸形的预防。方法对78例GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折,均采用肘关节内外侧切口保留肱三头肌，桡侧截骨、骨折复位，交叉克氏针桡侧张力带钢丝内固定。结果随访1—5年，关节功能优76例，良2例。关节功能恢复满意，无肘内翻发生。结论GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折采用保留肱三头肌的内外侧切口桡侧截骨交叉克氏针桡侧张力带钢丝内固定，能获得满意的治疗效果。
【关键词】GartlandⅢ型肱骨髁上骨折保留肱三头肌桡侧截骨张力带固定儿童
儿童肱骨髁上骨折较多见，大多通过手法复位外固定，能收到满意的治疗效果，对GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折多因断端有软组织嵌顿，骨折端尺侧骨皮质塌陷、缺损，复位不满意（或）骨折复位后不稳定再次移位，而不能达到预期的复位效果，需手术切开复位，自2000—20010年共收治298例儿童肱骨髁上骨折，78例经手法复位不满意后，采用手术治疗。78例随访1—5年，关节功能优76例，良2例，肘关节的屈伸范围在10—140度，无肘内翻。
1临床资料
一般资料：本组男42例，女36例。左31例，右47例，年龄5—14岁。骨折类型：伸直型56例，其中尺偏型48例，桡偏型8例，屈曲型22例。伤后就诊时间1h-12d，全部为闭合性骨折，部分在院外已处理过，有5例合并尺神经损伤，3例有桡神经损伤。有29例张力性水泡严重，无血管损伤及受压。
2方法
2.1手术方法：常规术前准备，基础麻醉或臂丛麻醉，患肢置于胸前。肘关节屈曲呈90度，首先切开肘关节内侧，切口长约2.5-3㎝左右，显露保护尺神经，从肱三头肌内侧肌间隙切开、剥离，显露远近骨折端。再切开肘外侧，切口长约3-4㎝左右，从肱三头肌外侧肌间隙切开剥离，显露远近骨折端，骨膜下剥离使近骨折端外侧向上显露约3cm左右，用骨锉将近折端桡侧去掉0.2-0.4cm的楔形骨质，复位后，用2枚1.5—2㎜克氏针分别从内外髁向对侧穿针,勿穿出皮质或仅穿出皮质0.1—0.2cm左右。复位满意后,在距骨折线2—3cm的近骨折端桡侧，外侧边缘内0.5cm左右的位置,由后向前用骨钻钻通前后两侧皮质。骨孔大小在0.2cm左右,选用0.6骨科扎丝穿过骨孔向下紧贴骨皮质绕过桡侧克氏针尾,呈“8”字形，用力结扎，拧紧，使桡侧有适当的嵌插，伸屈肘关节，检查骨折端是否有微动，若有微动，可再适当拧紧张力带钢丝，必要时在尺侧同桡侧样加用丝线张力带固定,两侧针折弯剪断包埋在皮下。若尺侧克氏针紧贴尺神经或活动肘关节针尾对尺神经有影响，则进行尺神经前置。
2.2术后处理:肘关节屈曲90度置于胸前制动2周,10天后拆线;2周后开始每日被动间断屈伸肘关节,功能锻炼以伸肘为主,活动范围由小到大,次数由少到多。3周后鼓励患儿主动伸屈关节。骨折愈合后，取出内固定。
2.3术后均获随访,时间为1—5年，平均3年，优76例，良2例，肘关节活动范围在130度以上，功能无影响，无疼痛，外形正常。
3讨论
3.1儿童肱骨髁上骨折传统的手术入路方法是行肱三头肌造瓣后途径入路,虽然有较好的显露效果,但并发症高[1]。原因是肱三头肌受损后收缩力减弱，肱三头肌肌腹切断后肌纤维的连续性遭到破坏，肌纤维收缩的强度变弱，肘后区的紧张度变得薄弱，肘关节后脱位的危险性增大，关节的不稳定使其生物力学发生改变而影响关节的屈伸活动。其次肱三头肌肌腹斜行切断，造成出血多，肌纤维断裂，纤维在愈合后，肱三头肌与肱骨下端及周围组织发生广泛粘连和挛缩，形成的疤痕组织又填充在鹰嘴窝及其周围。同时，切断的三头肌愈合时与周围组织发生广泛粘连，使着力支点由鹰嘴部上移到肱骨下端，肱三头肌的力臂缩短，伸肘力量减弱，从而限制关节的正常活动，肘关节屈伸受限，伸肘无力。我们采用肘关节内外侧切口，仅从三头肌的边缘通过，保证了三头肌的完整性，对三头肌的损伤较小，产生粘连少，三头肌的收缩力无减弱，肘关节后方的稳定性好，三头肌的着力点无改变，力臂正常（无缩短），有利于肘关节伸屈功能的恢复。
3.2肱骨髁上骨折内固定后，骨折端的受力与肘关节正常时一样，随着不同的运动状态，在外力的作用下将产生拉伸、弯曲和扭转力矩。从生物力学的研究评价角度分析，交叉克氏针固定肱骨髁上骨折较合理[2]。在交叉克氏针固定的基础上，我们加用“8”字形钢丝固定桡侧，形成对抗肘内翻的T字形张力带，进一步增加了固定的稳定性[3]。再次肱骨的桡侧为张力侧，而骨折端的张力侧易产生分离，不利于骨折的愈合，易产生分离尺偏移位是产生肘内翻不可忽视的一个因素。我们在桡侧行张力带钢丝固定对抗了张力、剪力、旋转力的影响，使骨折端得到稳定，克服了旋转移位和尺偏移位，防止了因固定不坚强而出现内肘翻。骨折端稳定维持了骨折的对位及关节面的完整，为后期的功能锻炼提供了保证，促进了骨折的愈合及肘关节功能的恢复。
3.3肘内翻是儿童骨髁上骨折最常见的并发症之一。尽管目前对内翻的原因说法较多，但是内侧骨骺受损，断端的内侧皮质压缩、缺失已得到公认。其原因是桡侧是张力侧，由于上肢外展前屈时，肱髁的外髁位于内髁上方，骨折复位后由于肢体重力作用，使骨折端桡侧产生分离而发生肘内翻。受伤时多为伸肘位，手掌着地，一方面有纵向压力暴力，还存在内翻应力，尺侧受力大于桡侧，造成尺侧骨质的压缩粉碎和缺失，我们术中根据断端尺侧骨质的压缩情况,预防性地在桡侧作0.2-0.4cm,平均0.25cm的楔形截骨,同时在内固定中桡侧给予张力带固定,克服了桡侧的张力作用及肢体重力作用,增强了固定的稳定性,有力地防止了肘内翻的发生。
3.4术中要点:①术中要妥善保护尺神经,对术前已有神经损伤症状体征者,应行神经探查。②分离三头肌外侧时，避免过度向上，注意有损伤桡神经的危险。③术中截骨时要边截骨边复位，观察截骨角度，实现最佳纠偏效果，防止外翻过度，平均截骨0.25cm,不超过0.4cm。④克氏针不要穿透近端对侧皮质，即使穿透应在0.2cm以内,避免穿出过多影响肘关节活动,针尾预弯应卡紧皮质,减少肘关节活动时对皮肤的刺激而产生疼痛,妨碍尺神经时,应行尺神经前置。
儿童肱骨髁上骨折以往由于手术入路切断了三头肌，内固定稳定性不够，不能进行早期的功能锻炼。术后大多数患者功能恢复较差，许多学者均不主张积极的早期治疗手术，即使是畸形愈合，只要功能能够恢复，宁愿功能恢复后再行截骨矫形，而不主张积极的早期手术。为此，选择软组织损伤小，显露充分，合理满意的固定，防止肘内翻发生的治疗方法一直是基层临床医生探讨的问题。我们采用保留三头肌、桡侧截骨、交叉克氏针桡侧张力度带钢丝固定能有效地避免传统治疗方法的不足，大大提高了骨折复位固定的稳定性，缩短了固定治疗时间，有利于早期功能锻炼。三头肌未切断，伸肘力量无减弱，有计划的截骨预防了肘内翻的发生，是治疗难复性儿童肱骨髁上骨折的有效方法之一，在基层医院值得推广。
参考文献
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒等.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1998.367.
[2]钱令希著，结构力学[M].第1版.北京:高学教育出版社,195812-20.
[3]王春，王金华，王以进等.儿童肱骨髁上骨折内固定的生物力学评价[J].骨与关节损伤杂志.2000.1.34.