楼小英浙江省东阳市花园田氏医院浙江东阳邮编：322121
急性心肌梗死属是临床常见的急重症，及时正确诊断能为成功抢救赢得时间。典型的临床表现有持久性胸骨后疼痛、血清心肌酶谱增高以及心电图改变，一般不难诊断。但不典型的病例并不少见，今对本院的56例不典型病例进行分析，以期减少误诊漏诊。
1资料与方法
1．1一般资料：选择2012年1月-2018年1月本院诊治过的不典型急性心肌梗死病人56例，其中男性36例，女性20例，年龄38-82岁，平均年龄62.5岁。所有病例均有CK-MB或TNI升高动态变化，症状不典型但有典型心电图改变的41人；有典型胸痛无典型心电图改变15人。既往史有糖尿病史35人，吸烟史28人，高血压史32人，高血脂史25人，发病前有精神刺激史15人。
1．2症状：临床表现持续胸痛15分钟以上的15人，晕厥8人，上腹部不适7人，突发头昏全身无力9人，急性左侧心力衰竭5人，低血压、休克6人，胸痛时间小于10分钟的3人，突发左肢体偏瘫2人，左肩背剧痛1人。
1．3辅助检查：血清酶CK-MB有动态升高变化的有48例；TNI有动态升高变化的有56例；心电图有典型动态变化的有41人，检查1次阴性但多次检查有动态变化的16人，其中10人由常规12导联检查发现，6人由18导联检查发现；无典型心梗心电图的15人，其中无Q波但有ST段改变有继发T波深倒置4人，有左束支传导阻滞ST段改变的5人，有轻度ST段T波改变有5人，无明显异常的1人。血糖异常25例。
1．4诊断标准：30例行冠脉造影确诊，未行造影的符合2000年ACC/ESC制定的急性心肌梗死的定义。
1．5结果：本组病例56人死亡11人，死亡率19.6%，主要死因以恶性心律失常及心衰为主。
2讨论
2．1症状不典型病例本组56例中41例无胸痛史，以晕厥为主要表现病人年龄均大于60岁，故对老年不明原因的晕厥要排除急性心肌梗死，晕厥发生的机制可能由于一过性心排量急剧下降引起脑缺血，更可能是由于严重的心律失常导致心排血量急剧减少；以上腹部不适为主要表现的多为下壁心肌梗死，胃肠道症状由于病变心肌刺激迷走神经引起胃肠道反应有关；急性左心衰竭为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致；少数心梗以左室附壁血栓脱落引起脑栓塞而表现为中风的症状；心肌梗死的疼痛也可不位于胸部，本组中就有一例左肩背剧痛的病人，胸痛不一定是持久性的，本组3例患者胸痛只持续3分钟-6分钟，突发全身无力、心力衰竭、低血压休克等症状都可能是心肌梗死的表现。本组病例糖尿病比例高，占62.5%，老年人比例高，可见症状不典型心肌梗死以老年人及糖尿病多见，对老年人及糖尿病病人出现上述症状要排除急性心肌梗死的可能。
2．2心电图表现不典型病例症状不典型组中16例首次心电图检查均无典型心梗的病理性Q波及弓背状ST段抬高，其中8例表现为I、AVL导联ST段压低，T波倒置，多次复查后才发现II．III．AVF导联ST段抬高,继之出现病理性Q波,3例V1、V2R波稍高,加查V7、V8、V9记录到异常Q波,ST段抬高,3例低血压休克病人仅有V4-V6导联ST压低，T波倒置，发病次日突发呼吸困难再次查心电图发现V1-V6导联ST段明显抬高，2例V1-V3导联ST段呈直线状抬高与增高的T波融合，发病4天后记录到病理性Q波，T波倒置，有持续胸痛典型急性心肌梗死表现的15例病人中，9例ST段有非特异性改变,多次检查出现T波深倒置但无病理性Q波,5例有左束支传导阻滞,其中2例II导联QRS主波向上,ST段抬高大于1mm,2例III、AVF导联QRS主波向下,ST段抬高大于5mm。综上所述,首次心电图正常不能排除心肌梗死，要动态查，必要时做18导联心电图；左束支传导阻滞可影响心室除极的起始向量，其继发性ST-T改变又常可抵消急性心肌梗死的ST-T改变，掩盖急性心梗的心电图改变，使诊断发生困难，Sgarbossa提出以下3项诊断指标对诊断急性心肌梗死合并左束支传导阻滞颇有帮助：（1）QRS主波向上的导联ST段抬高>1mm（计分为5分）：（2）VI-V3导联ST段压低>1mm（计分为3分）；（3）QRS主波向下的导联ST段抬高>5mm（计分为2）。计分为>3分者诊断急性心肌梗死的特异性为90%，计分>2分者为80%(2)。本组5例左束支传导阻滞的心梗病人有4例符合。
2.3肌钙蛋白TNI是心肌蛋白抑制亚基，具有绝对心肌特异性，分子量较CK-MB小，当心肌受损时更易从心肌细胞弥散出来，在心肌梗死后3-6小时血液中浓度迅速升高，与CK-MB相当甚至稍早，诊断窗口期长，被认为是较好的确定标志物，CK-MB对心肌损伤的特异性不强，骨骼肌中亦存在少量CK-MB，本组TNI较CK-MB有动态升高的有更高的比例，说明TNI较心肌酶更敏感更有特异性，持续时间也较久，有5-10天，故对可疑心梗应常规动态检查。
3.教训经验:
（1）急性心肌梗死时可无典型胸痛症状，无胸痛不能排除心肌梗死（2）症状不典型AMI临床表现多样，可有晕厥、腹部不适、头晕全身无力、心衰、休克等，有不明原因上述表现的病人要常规查心电图，首次心电图正常不能排除AMI，要动态复查，右冠脉主干闭塞常造成左室下壁，后壁，右室心肌梗死(3)，常规查18导联心电图可提高诊断准确率（3）TNI较心肌酶更敏感更有特异性，持续时间也较久对可疑心梗应常规动态检查（4）合并糖尿病、高血压，高血脂、吸烟、年龄大等心梗高危因素的病人出现可疑心梗症状及心电图表现时更要注意排除心梗的诊断。
参考文献：
（1）张文博主编.心血管病诊断常见误区与防范.北京：人民军医出版社，2008，98
(2）张新民主编.临床心电图分析与诊断.人民卫生出版社，2013，12，89
作者单位：322121浙江省东阳市花园田氏医院内科楼小英